Акушерство и гинекология - кейс 149 — задача № 149
10.11.настоящего года в 09.00 в отделение патологии беременности родильного дома госпитализирована беременная 36 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
10.11.настоящего года в 09.00 в отделение патологии беременности родильного дома госпитализирована беременная 36 лет.
Жалобы
* на тянущие боли внизу живота в течение 3 дней, появившиеся после перенесенного ОРВИ с повышением температуры до 38°С в течение 1-х суток;
* на слизистые выделения из половых путей
Анамнез жизни
* Аллергоанамнез: отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ОРЗ. Хронический холецистит.
* Оперативные вмешательства: аппендэктомия в 17 лет.
* Вредные привычки – курит с 16 лет по пачке сигарет в день
* Менструации с 12 лет, через 30 дней, по 3-4 дня, регулярные.
* Гинекологический анамнез: рецидивирующий кандидозный вульвовагинит
* Последняя менструация – 10.04. настоящего года.
* Беременностей - 5: 1 беременность – медицинский аборт до 12 нед. без осложнений, 2 беременность – медицинский аборт до 12 нед. без осложнений, 3 беременность – экстренное кесарево сечение в сроке беременности 38 недель в связи с отслойкой нормально расположенной плаценты и острой гипоксией плода. Ребенок жив, 4 беременность – самопроизвольный выкидыш в сроке 19 нед. беременности, без осложнений, 5 беременность – настоящая, наступила самопроизвольно
* На учете в ЖК с 7-8 нед. 1 скрининг – риск ПЭ, ХА и ЗРП – низкий.
* Течение данной беременности: I триместр – ОРВИ без повышения температуры. II триместр – бактериальный вагиноз, проводилось лечение. В сроке беременности 24 недели после проведения ПГТТ был поставлен диагноз: Гестационный сахарный диабет, компенсирован диетотерапией. Обострение хронического холецистита в 20 недель. III триместр – ОРВИ с повышением температуры до 38
* Общая прибавка в весе – 12 кг.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. +
Дыхание через нос свободное. ЧДД 18 в минуту. +
Пульс 80 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70, 110/70 мм рт. ст. +
Язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет беременной матки, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, безболезненная. +
Матка при осмотре увеличена соответственно сроку беременности, овоидной формы, возбудима, безболезненная по всем отделам. Область рубца без особенности при пальпации. +
Шевеление плода ощущает хорошо. +
Сердцебиение плода 140 уд. в минуту, ритмичное, ясное. +
Физиологические отправления в норме. +
Выделения из половых путей слизистые.
* Размеры таза: 27х29х33х22
Ромб Михаэлиса 11х10 см, индекс Соловьёва 1.4 +
Окружность живота - 102 см. +
ВДМ – 32 см. +
Предполагаемый вес плода по УЗИ: 1800±100 г.
* Сроки беременности:
по менструации 10.04. – 30 нед. 4 дня, предполагаемая дата родов – 17.01. будущего года.
Влагалищное исследование: +
Наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки осмотрена в зеркалах – цилиндрическая, не эрозирована. Взят мазок на флору из влагалища, бак. посев из ц/канала. Шейка матки по центру малого таза, длиной 1.5 см, мягковатая, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды пальпируется головка плода, над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Угрожающие преждевременные роды
Угрожающий разрыв матки
Результаты обследования
УЗ-исследование
Срок беременности по менструации 30-31 неделя. +
В полости матки один плод в головном предлежании +
Фетометрические данные соответствуют сроку 30-31 неделя. Врожденные пороки развития плода не обнаружены. Плацента по передней стенке. Нижний край на 7 см выше внутреннего зева Толщина плаценты и степень зрелости соответствует гестационному сроку. Пуповина: 3 сосуда, обвитие не обнаружено. Околоплодные воды прозрачные. Количество нормальное. Шейка матки 25 мл. Внутренний зев V образный, 5 мм. Тонус миометрия повышен. Область миометрия в проекции послеоперационного рубца 7 мм без ниш и втяжений. +
*Заключение:* беременность 30-31 неделя. Головное предлежание.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Угрожающие преждевременные роды
- Угрожающие преждевременные роды
Согласно клиническим рекомендациям Преждевременные роды. Клинические рекомендации 2014, стр. 12, Для диагностики активны х преждевременных родов важны два показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки является индикатором прогноза эффективности +
Срок беременности 30-31 неделя поставлен на основании даты последней менструации и данных обменной карты. Головное предлежание плода диагностировано на основании данных наружного акушерского обследования и данных влагалищного исследования. Угроза преждевременных родов- на основании жалоб пациентки на тянущие боли внизу живота, слизистые выделения из половых путей. Наличие в анамнезе у пациентки неразвивающейся беременности, 2 абортов и кесарева сечения указывают на отягощенный акушерско- гинекологический анамнез. Гестационный сахарный диабет по результатам ПГТТ.
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздний выкидыш
- поздний выкидыш
Согласно клиническим рекомендациям Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол), 2014, стр. 8
2.1.1. Факторы риска преждевременных родов, относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям:
* 1 и > ПР в анамнезе
* 1 и > поздних выкидышей
* 2 и > медабортов
* Высокий паритет ( > 4 родов)
* Конизация, ампутация шейки матки
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возраст 36 лет
- возраст 36 лет
Согласно клиническим рекомендациям Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол), 2014, стр.8
2.1.1.Факторами риска, относящимся к настоящей беременности являются;
* Низкий социально-экономический уровень жизни
* Стрессовая ситуация на работе и/или в семье
* Возраст < 18 или > 34 лет
* Многоплодная/индуцированная беременность
* Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость
* Пародонтит
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗ-исследование
- УЗ-исследование
стр. 13-14
(прогнозирование преждевременных родов) +
С прогностической целью в настоящее время используются следующие маркеры преждевременных родов:
-- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ.
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: токолиза
- токолиза
3.2. Токолиз при угрожающих преждевременных родах направлен на пролонгирование беременности. Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 15
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2-адреномиметики
- β2-адреномиметики
3.2. Рекомендуется в качестве токолитических средств использовать следующие препараты: селективные В2-адреномиметики, блокаторы рецепторов окситоцина и блокаторы кальциевых каналов, препараты прогестерона, магния сульфат
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр.16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременный разрыв оболочек в сроке >30 недель
- преждевременный разрыв оболочек в сроке >30 недель
Основными противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов окситоцина являются:
* срок беременности <24 или >33 полных недель
* преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >30 недель
* маточное кровотечение
* задержка роста и/или признаки его дистресса
* внутриутробная смерть плода
* подозрение на внутриматочную инфекцию
* предлежание или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
* любые другие состояния, которые касаются как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 19
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
3.1. Суммарная доза 24 мг вводится по любой из 3-х схем: +
2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов или 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов; или 3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 14
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральные токолитики
- пероральные токолитики
3.2.1. Имеются данные о благоприятном эффекте селективных бета2-адреномиметиков при пероральном применении при одноплодной беременности.
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение повторных внутриматочных манипуляций
- ограничение повторных внутриматочных манипуляций
5.2. Рекомендуется:ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки);информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с короткой шейкой матки (10-25 мм)
- с короткой шейкой матки (10-25 мм)
5.3. Рекомендуется: внедрение антиникотиновых программ среди беременных; назначение препаратов прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10-25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 10
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хориоамнионит
- хориоамнионит
3.2. Общие противопоказания к проведению токолиза:
Акушерские противопоказания:
* хориоамнионит;
* отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);
* состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).
Противопоказания со стороны плода:
* пороки развития, несовместимые с жизнью;
* антенатальная гибель плода.
Клинические рекомендации (протокол лечения), ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2014 г
(1)
стр. 16
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)