Гериатрия - кейс 164 — задача № 164
Женщина 65 лет обратилась к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 65 лет обратилась к врачу-онкологу.
Жалобы
Рост пигментного пятна на коже шеи слева.
Анамнез заболевания
Пациентка отмечает, что образование появилось около 5 лет назад как небольшая «родинка» и за прошедшие годы значительно увеличилась в размерах.
Анамнез жизни
В анамнезе многократные солнечные ожоги в юношеском возрасте на пляже.
Страдает гипертонической болезнью.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Масса тела 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,60С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 3 мм, гомогенной коричневой окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии легких звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. SрО2 98%.
* Молочные железы симметричны, каких-либо патологических изменений при осмотре и пальпации не выявлено.
* Тоны сердца ясные, ритм правильный, гемодинамические показатели стабильные, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт.ст.
* Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Визуальный осмотр всех кожных покровов
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. На поверхности кожи множественные пигментные элементы различного размера, от 1 мм до 5 мм, гомогенной коричневой окраски.
На коже шеи пигментное образование черно-коричневого цвета 2,0х1,0 см, с неровными краями, с бугристой поверхностью, при пальпации безболезненное.
{nbsp}
Эпилюминисцентная дерматоскопия
При дерматоскопии определяется асимметрия пигментации и строения образования, наличие атипичной пигментной сети в периферической части, участки гомогенного паттерна в центральной части, бело-голубые структуры, единичные глобулы, участки депигментации.
{nbsp}
Осмотр с лампой Вуда
При осмотре с лампой Вуда на поверхности кожи шеи определяется пятно темного цвета, по конфигурации соответствующее визуально видимому пятну. Также определяются другие пятна черного цвета, аналогичные пигментному образованию кожи шеи, меньшего размера – от 1 мм до 5 мм, при осмотре соответствующие пигментным невусам
Рентгенография органов грудной клетки
При рентгенографии органов грудной стенки тень средостения не смещена, не расширена, очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Результаты обследования
Эксцизионная биопсия пигментного образования
Поверхностно-распространяющаяся пигментосодержащая эпителиоидноклеточная меланома, без изъязвления, с умеренно-выраженной периферической лимфоидной инфильтрацией.
Уровень инвазии по Кларку - III, толщина по Бреслоу – 3 мм. В краях резекции элементов опухоли нет.
Результаты обследования
Проведение эксцизионной (тотальной) биопсии образования с гистологическим исследованием
Макроскопическое описание
Лоскут кожи 3х2 см с подлежащей жировой клетчаткой толщиной до 1 см. В центре кожного лоскута на расстоянии 0,5 см от ближайшего края резекции расположено неправильной формы темно-коричневое пятно не возвышающееся над поверхностью кожи размерами 2х1 см. Края резекции в препарате.
Микроскопическое описание
Поверхностно-распространяющаяся пигментосодержащая эпителиоидноклеточная меланома, без изъязвления, с умеренно-выраженной периферической лимфоидной инфильтрацией. Уровень инвазии по Кларку - III, толщина по Бреслоу – 3 мм. В краях резекции элементов опухоли нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома кожи шеи
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эпилюминисцентную дерматоскопию; визуальный осмотр всех кожных покровов и слизистых оболочек
- эпилюминисцентную дерматоскопию
Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендовано к применению только обученными этому методу специалистами.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1) - визуальный осмотр всех кожных покровов и слизистых оболочек
При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы).
Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эксцизионной биопсии пигментного образования
- эксцизионной биопсии пигментного образования
По результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме рекомендуется принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провести эксцизионную (тотальную) биопсию образования с гистологическим исследованием
- провести эксцизионную (тотальную) биопсию образования с гистологическим исследованием
Для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения, возможно на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1-3 мм (0,1 - 0,3см)). Всегда следует отдавать предпочтение биопсии на всю толщину кожи (будь то эллиптическая эксцизия или инцизионная панч-биопсия) в сравнении с плоскостной (бритвенной) резекцией в том числе экзофитных образований.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома кожи шеи
- Меланома кожи шеи
Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований
Критерии установления диагноза/состояния:
1. данные анамнеза;
2. данные физикального обследования и в ряде случаев дерматоскопического исследования;
3. данные прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала.
Клинический диагноз основан на комбинации результатов 3 анализов любого пигментированного образования:
1. визуальный анализ каждого поражения в отдельности: экспертиза невооруженным глазом оценивает так называемые A (асимметрия), B (нерегулярные границы), C (неоднородный цвет) и D (диаметр 5 мм и более)
критерии, которые указывают на подозрительные меланоцитарные новообразования (правило ABCD);
2. внутрииндивидуальный сравнительный анализ: поиск пигментированного образования, которое не похоже на другие у того же пациента (симптом «гадкого утенка»);
3. хронологический анализ изменений: поиск быстрого и недавнего изменения данного пигментного образования (Е как эволюция), которое может быть подтверждено пациентом или документально, в сравнении с предыдущими фотографиями
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: воздержаться от проведения какого-либо лабораторного обследования
- воздержаться от проведения какого-либо лабораторного обследования
До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состояние пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регионарные лимфатические узлы
- регионарные лимфатические узлы
Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: онкодерматологом
- онкодерматологом
Осмотр пациента рекомендуется проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологического исследования
- гистологического исследования
Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинического и биохимического анализов крови
- клинического и биохимического анализов крови
При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять: клинический и биохимический анализы крови (включая определение уровня лактатдегилрогеназы), онкомаркер S100b.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ регионарных лимфатических узлов
- УЗИ регионарных лимфатических узлов
При наличии соответствующих показаний (симптомов) диагностические мероприятия (включая лучевую диагностику) проводят в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания. В отсутствие симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендовано выполнять диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и гистологического заключения), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
(2)
a| Стадия заболевания a| Физикальный осмотр a| Инструментальная диагностика a| Лабораторная диагностика a| Биопсия сторожевого лимфоузла a| Молекулярно-генетические тесты
a| 0, I a| Да a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов a| Нет a| Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) a| Нет
a| IIA a| Да a| • УЗИ регионарных лимфатических узлов
• Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме a| Нет a| Да a| Нет
a| IIB, IIC, III a| Да a| • УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) a| Общий и биохимический анализы крови при необходимости a| Да (для стадии IIB, IIC) a| тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III)
a| IV a| Да a| • УЗИ регионарных лимфоузлов
• Лучевая диагностика в полном объеме
• МРТ головного мозга с в/в контрастом a|
2. Общий и биохимический анализы крови a| Не применимо a| тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического лечения
- хирургического лечения
Рекомендуется рассматривать хирургическое вмешательство как основной метод радикального лечения больных меланомой кожи 0-III стадии.
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжительное интенсивное воздействие солнечных лучей, повторные солнечные ожоги
- продолжительное интенсивное воздействие солнечных лучей, повторные солнечные ожоги
Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).
Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек. 2020 Возрастная группа: взрослые
Клинические рекомендации. Меланома кожи и слизистых оболочек. Ассоциация онкологов России, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)