Фтизиатрия - кейс 263 — задача № 263

Правильные ответы: исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на МБТ; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

• исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Приложение В. Информация для пациентов. Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14
  
  (1)

• исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии

  При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел - Приложение В. Информация для пациентов
  
  (1)

• посев мокроты на МБТ

  Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
  
  (1)

• определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда

  Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография легких и средостения; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

• фибробронхоскопия

  Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• компьютерная томография легких и средостения

  Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и линейные томограммы

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Очаговый туберкулез S1S2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

• Очаговый туберкулез S1S2 левого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-

  Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием фокусных образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического генеза, локализующихся в одном или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента. Диагноз постановлен на основании выявления изменений в легких при прохождении профилактической флюорографии, выявления очаговых теней в типичных для туберкулеза сегментах S1,2 средней интенсивности очагов и нечеткость их контуров, наличия следов перенесенного первичного туберкулеза (петрификаты в легочной ткани и л/узлах корней легких), наличие плевральных наложений на верхушке правого легкого, выраженной реакции на АТР – 17 мм.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел Классификация заболеваний или состояний (группы заболеваний или состояний) с. 17
  
  (1)

Правильный ответ: наличие ХОБЛ

• наличие ХОБЛ

  Туберкулёз нередко присоединяется к ХНЗЛ (паратуберкулёзный процесс), два заболевания могут протекать у одного больного одновременно (метатуберкулёзный процесс), ХНЗЛ иногда развивают вследствие перенесённого туберкулёза на фоне остаточных изменений (посттуберкулёзный процесс). Применение системных глюкокортикоидов при ХОБЛ может приводить к развитию или обострению туберкулёза. Течение туберкулёза у больных с ХОБЛ менее благоприятно.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- (Серия Национальные руководства).
  
  Глава 20. Туберкулёз и хронические неспецифические заболевания лёгких. С.351-355.
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  Назначение третьего (III) режима химиотерапии рекомендуется следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:
  
  - пациентам с впервые выявленным туберкулезом,
  
  - пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 60

• 60

  В интенсивную фазу химиотерапии пациенты с впервые выявленным туберкулезом должны принять не менее 60 суточных доз (2 месяцев) комбинации из 4 основных препаратов, пациенты из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» и «Прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 (3 месяцев).
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: продолжена

• продолжена

  Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.
  
  3.Лечение. П.3.1.Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  В фазе продолжения терапии – как минимум 2 препарата одновременно: изониазид, рифампицин/рифапентин - для пациентов с впервые выявленным туберкулезом; изониазид, рифампицин, этамбутол – для пациентов из групп «После прерывания курса химиотерапии», «Рецидив туберкулеза» или «Прочие случаи повторного лечения».
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 3. Лечение. П.3.1.Химиотерапия.
  
  (1)

Правильный ответ: переход на фазу продолжения лечения

• переход на фазу продолжения лечения

  Перевод пациента в фазу продолжения терапии рекомендуется проводить после завершения приема указанных выше доз комбинаций лекарственных препаратов фазы интенсивной терапии III режима химиотерапии (по результатам контроля данного приема) при сохранении отсутствия бактериовыделения, подтвержденного результатами микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамике.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Раздел 3. Лечение. П.3.1.Химиотерапия.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов:
  
  - клинические анализы крови и мочи в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;- определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения–1 раз в 3 месяца
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
  
  Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»
  
  http://04.rospotrebnadzor.ru/index.php/documents/pravila/8954-----3123114-13-q-q.html

Правильный ответ: туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента

• туберкулезном санатории в климатической зоне проживания пациента

  Медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения при заболевании туберкулезом: активный туберкулез после прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии – специализированные санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.
  
  Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —335 с
  
  (1)