Пульмонология - кейс 261 — задача № 261
Пациентка 72 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 72 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
Жалобы
Одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, повышение температуры до 37,5°C, общая слабость, потливость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Больной себя считает около недели, когда после переохлаждения повысилась температура до 37,5°C, беспокоило першение в горле, покашливание, головная боль, общая слабость. Обратилась в поликлинику к участковому терапевту, диагностирован острый трахеобронхит, назначены отхаркивающие травы, парацетамол, азитромицин. Улучшения в самочувствии не было, стала нарастать одышка при ходьбе (ранее около года отмечала одышку при подъеме на 3 этаж). При повторном обращении к врачу направлена в стационар с подозрением на пневмонию.
Анамнез жизни
* Страдает артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 180/100, при привычном АД 130/80 мм рт.ст.В течение 3 лет – сахарный диабет 2 типа. В молодом возрасте перенесла пневмонию.
* Пенсионерка. Ранее работала водителем трамвая.
* Не курит, алкоголь не употребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность отягощена по кардиальной патологии (мать умерла от инфаркта) и по сахарному диабету.
* Гинекологический анамнез без особенностей. Менопауза с 52 лет, двое родов.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 88 кг, рост 164 см. ИМТ 32,7 кг/м². Температура 37,3°C С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Грудная клетка – правильной формы. Справа в нижнебоковых отделах - укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, ритм правильный, ЧСС 102 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Периферические отеки отсутствуют. Стул, диурез без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 122 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 40 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9,4 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 200,0 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 0 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 - 6 | 7 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 74 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 18 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 1 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 15 | 22 |
Бактериоскопия мокроты
Выявление в мазке большого количества грамположительных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков – _S. Pneumoniae_)
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
10 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 18 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 26 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 28 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 6,2 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 2,2 |
| Глюкоза крови ммоль/л | 4,2 – 6,2 | 7,2 |
Иммунохроматографический тест для выявления L. pneumophila
Отрицательный
Определение прокальцитонина
0,04 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях
{nbsp}
*Заключение:* на фоне усиления легочного рисунка за счет бронховаскулярного компонента определяется снижение прозрачности легочной ткани (инфильтрация) в нижней доле правого легкого средней интенсивности неоднородной структуры
Пульсоксиметрия
SpO2 95%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия риск 4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; развернутый общий анализ крови; определение С-реактивного белка в сыворотке крови; бактериоскопию мокроты
- биохимический анализ крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - определение С-реактивного белка в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - бактериоскопию мокроты
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия мокроты. Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях; пульсоксиметрию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости в 2-х проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1) - пульсоксиметрию
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия риск 4
- Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого средней степени тяжести (нетяжелая). Фон. Сахарный диабет 2 типа. Экзогенно-конституциональное ожирение 1 ст. Соп. Артериальная гипертензия 2 стадия риск 4
Диагноз ВП подтверждается наличием рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и клиническими признаками:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания ;
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С)
- остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С)
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкале PORT
- шкале PORT
У госпитализированных пациентов может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала PORT является инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого используется 2-х ступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспоринов III поколения
- цефалоспоринов III поколения
АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72 часа
- 48-72 часа
У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожилой возраст, сахарный диабет
- пожилой возраст, сахарный диабет
К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся: пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7
- 7
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 ч. При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-4 недели
- 3-4 недели
Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследования крови на ВИЧ (метод ИФА)
- исследования крови на ВИЧ (метод ИФА)
Всем стационарным пациентам с пневмонией показано выполнение ИФА для обнаружения антител к ВИЧ.
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ МЗ от 2012 г. № 1658н
Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести. Приказ Минздрава России от 2012 г. № 1658н
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необязательным
- необязательным
Так как внебольничная пневмония является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются.
Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)