Фтизиатрия - кейс 346 — задача № 346
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
На слабость, повышение температуры по вечерам, недомогание, ночную потливость, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания
В течение 1,5 лет беспокоит сухой кашель.
Однако, к врачу по месту жительства обратился только сейчас, когда кашель приобрел упорный характер, появилась осиплость голоса, повышение температуры по вечерам, потерял в весе.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Флюорографическое обследование органов грудной клетки было без патологии при устройстве на работу в следственный изолятор управления федеральной службы исполнения наказаний, работал надзирателем.
* Последние два года работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения.
* Неоднократно получал лечение по поводу обострения бронхита.
* Вредные привычки: курит длительно, алкоголь не употребляет.
* Проживает с семьей в однокомнатной квартире, где есть ребенок 7 лет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела 68 кг. Рост - 176 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы.
При перкуссии грудной клетки - притупление звука в межлопаточной области.
Аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в межлопаточной и подмышечной областях слева на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд. в минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В поликлинике проведено обследование пациента:
- в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве.
- общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч.
- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
- проконсультирован врачом оториноларингологом: туберкулез гортани.
При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
- проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки – подозрение на туберкулез легких.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 8 мм.
Данные клинико-лабораторных методов исследования
* Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 133,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 38,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 72 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 15,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 32 |
| м. 2-10 |
2.Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 4,9 | 3,89 – 5,83 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста; мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
- исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
Основное преимущество молекулярно-генетических методов в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
(2) - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- компьютерная томография органов грудной полости
Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез легких
- инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием в легкихвоспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Реакция считается: положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера;
Клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров. Латентная туберкулезная инфекция у детей, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
Диагноз поставлен на основании:
* симптомов интоксикации и клинических проявлений (слабости, повышения температуры по вечерам, недомогания, ночной потливости, кашля с мокротой).
* Относится к группе риска – ранее работал в следственном изоляторе управления федеральной службы исполнения наказаний, надзирателем.
* В течение двух лет работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения.
* Длительно курит.
* Микробиологическая диагностика - в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+) в большом количестве, выявлены МБТ (+) методом посева – более 100 колоний, обнаружение ДНК МБТ в бронхиальном смыве с устойчивостью возбудителя к рифампицину.
* Результаты иммунодиагностики туберкулеза: кожная проба с АТР (Диаскинтест) – папула 8 мм (результат положительный);
* По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки – слева в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх.
Фибробронхоскопия диагностическая- катаральный диффузный эндобронхит, локальных изменений в бронхах не выявлено .
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс
- легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс
Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе развиваются в результате массивного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд, а спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: работа в системе исполнения наказаний, употребление алкоголя, курение
- работа в системе исполнения наказаний, употребление алкоголя, курение
Факторы, способствующие развитию заболевания: курение, злоупотребление алкоголем, работа с заключенными.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам, а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом и подтвержденной чувствительностью к фторхинолонам а также пациентам с клинически установленной МЛУ.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость
- множественная лекарственная устойчивость
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного.
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)