Фтизиатрия - кейс 345 — задача № 345

Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты; культуральное исследование мокроты; исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

• молекулярно-генетическое исследование мокроты

  У детей с подозрением на туберкулез при наличии мокроты или другого диагностического материала проводить определение ДНК микобактерии туберкулеза Mycobacterium tuberculosis complex) в мокроте методом ПЦР с определением мутаций ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) как минимум к рифампицину
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• культуральное исследование мокроты

  Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) или иного диагностического материала: микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex); Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной жидкости на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с интервалом в 2-3 дня, а при подозрении на туберкулез внелегочных локализаций - отделяемого свищей, мочи, кала, синовиальной, асцитической жидкостей,биопсийного материала, пунктатов и др. с применением комплекса микробиологических и молекулярно-биологических методов для подтверждения диагноза туберкулеза
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильные ответы: диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л; фибробронхоскопия с комплексом биопсий; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

• диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л

  Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. Основные иммунодиагностические препараты: аллергены бактерий (внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (проба Манту с 2ТЕ)[2]; аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) в стандартном разведении (белок СFР-10-ЕSАТ-6 0,2 мкг)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• фибробронхоскопия с комплексом биопсий

  В редких случаях детям с отрицательными иммунодиагностическими пробами, отсутствием бактериовыделения, рентгенологически с патологическими образованиями грудной полости, которые не удается диагностировать комплексным обследованием пациента, рекомендуется проведение биопсии (биопсия трахеи, бронхов, легких при бронхоскопии).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

  Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

  Диагноз поставлен на основании:
  
  * отсутствия вакцинации и ревакцинации БЦЖ в связи с категорическим отказом родителей,
  * туберкулезного контакта с отцом, постепенного начала заболевания, характерной клинической картины. * Положительных иммунодиагностических тестах (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм, проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм («вираж» туберкулиновой пробы),
  * молекулярно-генетического исследования мокроты (ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину).
  * Изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.
  * Диагноз туберкулеза верифицирован молекулярно-генетическим исследованием мокроты и гистологическим исследованием материала, взятого при проведении бронхоскопии - в стенке правого долевого бронха свищевое отверстие с выделением белых творожистых масс.
  * Гистологическое заключение - материал из правого долевого бронха представлен гранулематозными изменениями с казеозным некрозом в центре.
  
  Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: лимфобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, ателектаз легкого, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, экссудативный плеврит

• лимфобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, ателектаз легкого, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, экссудативный плеврит

  Лимфобронхиальные свищи формируются при образовании очагов некроза в поражённых ВГЛУ, которые оказывают на бронхи механическое давление. Это вызывает сужение просвета или локальное выбухание бронхиальной стенки . На верхушке выбухания образуется отверстие, из которого самостоятельно или при надавливании могут выделяться казеозные массы
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - С. 259-260.
  
  (1)
  
  Наиболее характерные осложнения: туберкулез бронха, нарушение бронхиальной проходимости, лимфогематогенная диссеминация в легких или других органах, туберкулезный плеврит.
  
  Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. Клинические формы туберкулеза.
  
  (1)

Правильный ответ: саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов неспецифическими воспалительными процессами, гиперплазией тимуса

• саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов неспецифическими воспалительными процессами, гиперплазией тимуса

  Ведущим рентгенологическим проявлением считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает различные по происхождению заболевания, как туберкулёз, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ.
  
  Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства». Патология корня и средостения.
  
  (1)

Правильный ответ: IV

• IV

  Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для достижения излечения пациентам с туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамид

• левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин, капреомицин, пиразинамид

  Рекомендуется дополнить схему химиотерапии по IV режиму ХТ препаратами группы В и С с учетом лекарственной чувствительности (циклосерин*, протионамид*, пиразинамид*, этамбутол*). По решению ВК может быть назначен линезолид, амикацин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)
  
  Всем пациентам с МЛУ ТБ включение фторхинолонов в IV режим химиотерапии с целью усиления эффективности лечения.
  
  (2)
  
  Бедаквилин является базовым препаратом (при отсутствии противопоказаний) схемы курса ХТ. Назначают бедаквилин на срок не более 6 мес.
  
  (3)
  
  Препараты группы фторхинолонов назначают по решению ВК (ЦВК-центральной врачебной комиссии) при письменном согласии несовершеннолетнего (в зависимости от возраста) и его родителей (законного представителя). Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов
  
  (4)

Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

• витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

  У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие.
  
  Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновая кислота) для профилактики пеллагры.
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (1)
  
  Назначение гепатопротекторов у детей и подростков получающих терапию с целью предотвращения и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)
  
  Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких
  
  Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.
  
  (2)

Правильный ответ: 6 месяцев

• 6 месяцев

  Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: 12 месяцев

• 12 месяцев

  Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии, включает фазу продолжения – не менее 9-12 месяцев, для достижения излечения
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: пред-широкой лекарственной устойчивостью

• пред-широкой лекарственной устойчивостью

  Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020
  
  (1)

Правильный ответ: III

• III

  III группа - очаги туберкулёза с риском заражения в очаге: очаги, где проживают больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерий, но проживающие с детьми и подростками
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
  
  (1)