Фтизиатрия - кейс 344 — задача № 344
Пациентка С., 32 лет, обследована у фтизиатра по поводу гиперэргической реакции на пробу Манту у дочери 7 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С., 32 лет, обследована у фтизиатра по поводу гиперэргической реакции на пробу Манту у дочери 7 лет.
Жалобы
Жалобы на кашель с мокротой, субфебрилитет, общую слабость, похудение.
Анамнез заболевания
Отмечает ухудшение самочувствия в течение последних двух месяцев. Беспокоит повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость, недомогание, снижение трудоспособности, потливость, кашель с мокротой, чувство жжения за грудиной. Лечилась самостоятельно симптоматическими средствами без положительного эффекта. К врачу не обращалась. У врача физиатра обследована в связи с гиперэргической реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ у дочери 7 лет.
Анамнез жизни
- Гражданка Приднестровья;
- в Москве проживает в течение 3 лет;
- работает в бригаде строителей;
- проживает на съемной квартире;
- контакт с больными туберкулёзом отрицает;
- предыдущая флюорография органов грудной клетки 5 лет назад;
- из заболеваний – простудные, ревматизм суставной, сальпингит;
- курит.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения. Питание снижено значительно. Бледность кожных покровов. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В лёгких дыхание умеренно и равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие и влажные хрипы. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс 92 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не учащено.
Результаты обследования
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
В мокроте МБТ методом люминесцентной микроскопии 2-хкратно обнаружены.
Клинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 129,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 47,0 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 11,8 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,0 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 117,5 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 32,25 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 274,5 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 2,08 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 2,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 23,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 68,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 3,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 1,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 32 |
2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
В посеве мокроты получен умеренный рост колоний МБТ, определена чувствительность ко всем препаратам I ряда
Посев мокроты на неспецифическую флору
Получен рост _Streptococcus viridans_ 105
Результаты обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
В обоих легких, субтотально, преимущественно в верхних и средних отделах множественные полиморфные очаги, сливающиеся в фокусы. Слева в верхнем отделе полости распада, округлой формы с четким контурами («штампованные каверны»). Корни не изменены. Сердечная тень обычной конфигурации. Синусы свободны. Купола диафрагмы ровные, четкие.
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Реакция на пробу с АТР через 72 ч. положительная (папула 11 мм).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Диффузный неспецифический эндобронхит II ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; клинический анализ крови; 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
- 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - клинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1) - 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях; внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
- обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Диффузный неспецифический эндобронхит II ст
- Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада, МБТ(+). Диффузный неспецифический эндобронхит II ст
Диагноз поставлен на основании : имеющихся признаков интоксикации, бронхолегочного синдрома ( кашель с мокротой, субфебрилитет, общую слабость, похудение, ночная потливость); характерной рентгенологической картины - субтотальное расположение множественных полиморфеых очагов, сливающихся в фокусы, наличием полостей распада; обнаружения КУМ- при люминесцентной микроскопии мокроты, методом посева- выявлен рост МБТ , чувствительность сохранена к препаратам 1 ряда; результатов – иммунодиагностики – проба с АТР – папула 11 мм.
Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом легких II стадии
- саркоидозом легких II стадии
Диссеминированный туберкулез легких приходится дифференцировать с саркоидозом II стадии, карциноматозом, двусторонней неспецифической очаговой пневмонией, силикозом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гистиоцитозом X, гемосидерозом, застойным легким вследствие сердечной патологии, некоторыми системными заболеваниями.
Рентгенологическое исследование выявляет наряду с увеличением внутригрудных лимфатических узлов наибольшее скопление очагов в средних и нижних отделах легких. При бронхоскопии на слизистой оболочке бронхов могут быть обнаружены саркоидные гранулемы.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. —. Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза. С. 219.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительного
- лекарственно-чувствительного
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_))
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
При установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
- изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Рекомендуется в интенсивной фазе терапии в дополнение к комбинации изониазида{asterisk}{asterisk}, рифампицина{asterisk}{asterisk}, пиразинамида{asterisk}{asterisk} назначение этамбутола{asterisk}{asterisk} или стрептомицина{asterisk}{asterisk} для предотвращения развития лекарственной устойчивости возбудителя к основной комбинации препаратов
Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного подавления сохраняющейся микробной популяции - длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1.Режи химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полностью пройденный курс химиотерапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамики
- полностью пройденный курс химиотерапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований и положительной клинико-рентгенологической динамики
Полностью пройденный курс химиотерапии при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопических исследований диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1.Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очаговая диссеминация
- очаговая диссеминация
Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава 9. Диссеминированный туберкулез легких. С.119
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невыявленная лекарственная устойчивость МБТ
- невыявленная лекарственная устойчивость МБТ
Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции. Но даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.2.1. Этиология
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии
Приказ МЗ РФ от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза», Приложение 3, Группы диспансерного наблюдения взрослых и детских контингентов медицинских противотуберкулезных организаций.
ПРИКАЗ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №127н от 13 марта 2019 г. «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза», Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями; тяжелые бытовые условия
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)