Фтизиатрия - кейс 343 — задача № 343
Пациент А. 17 лет, студент, обратился к врачу-фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент А. 17 лет, студент, обратился к врачу-фтизиатру.
Жалобы
На сухой кашель и повышение температуры до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые повысилась температура тела, появился сухой кашель.
Проводилось самолечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось
Однако сохранялись плохой аппетит, ночная потливость, раздражительность. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,8°С, стал вновь беспокоить сухой кашель, появилась боль в правой половине грудной клетки.
Обратился в студенческую поликлинику.
В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована внебольничная правосторонняя пневмония.
Проведено лечение цефтриаксоном в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись.
Направлен к фтизиатру.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Место жительства: Проживает в общежитии с мамой. Мать воспитывает сына одна.
Сопутствующие заболевания: С 6 лет страдает бронхиальной астмой, ежедневно пользуется сальбутамолом.
Вакцинация: БЦЖ в роддоме.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительно. Температура 37,5°С.
При обследовании кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 - 0,8 см плотной консистенции.
Перкуторно над легкими - лёгочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс – 70/минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – не увеличена.
Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Min | Max | Результат | |
| Гемоглобин | 120 | 150 | 106 | г/л |
| Эритроциты | 4,1 | 4,26 | 4,2 | Млн/мкл |
| Цветовой показатель | 0,8 | 1,1 | 0,9 | % |
| Лейкоциты | 4,5 | 13 | 10,5 | Тыс/мкл |
| Нейтрофилы | 62 | % | - палочкоядерные | |
| 1 | 5 | 2 | % | - сегментоядерные |
| 45 | 60 | 72 | % | Лимфоциты |
| 25 | 40 | 19 | % | Моноциты |
| 0 | 13 | 6 | % | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | % | Эозинофилы |
| 0,5 | 5 | 1 | % | СОЭ |
| 2 | 10 | 20 | мм/ч |
Клинический анализ мочи
Удельный вес 1012, реакция кислая, белок-0,10, лейкоциты – 1-3 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
Люминесцентная микроскопия № 1-3: КУМ(-), не обнаружены.
Исследование крови на ТТГ
ТТГ = 2,5 мЕд/л.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.
Иммунологические тесты
Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм;
Диаскинтест – папула 7 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом микроскопии; клинический анализ мочи; клинический анализ крови
- исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях муниципального уровня: Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26. - клинический анализ мочи
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г.
(1) - клинический анализ крови
Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммунологические тесты; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- иммунологические тесты
В медицинских организациях муниципального уровня обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: … диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Проба Манту с 2 ТЕ применяется для проведения не только массовой, но и индивидуальной иммунодиагностики. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 23, 26. - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 17, 26.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
- Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Диагноз поставлен на основании жалоб: На сухой кашель и повышение температуры до 37,5С. На основании лабораторных данных: Исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии – трехкратно. КУМ(-), не обнаружены. Положительные пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм и Диаскинтеста – папула 7 мм. Инструментальных: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами. Диагноз поставлен согласно клинической классификации туберкулёза
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы Классификация и Диагностика.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018
(1)
(2)
Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита
- первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием 3х компонентов специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связывающий их туберкулезный лимфангит.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, лимфолейкозом, медиастинальной формой лимфогранулематоза
- саркоидозом, лимфолейкозом, медиастинальной формой лимфогранулематоза
Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием внутригрудных лимфатических узлов.
Приказ МЗ РФ № 951 от 29.12.2014. Раздел IV. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации
- пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации
В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют три стадии: Пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 258.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Третий режим химиотерапии назначается больным без бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 38.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по III режиму химиотерапии
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 38.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы , антиоксиданты
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом.
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- 512 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется лечение пациента по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев:
длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018. Раздел 3. Лечение.
Федеральные Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018.
(1)
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр.38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ
- снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ
Для обострения бронхиальной астмы характерно снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2019 Раздел 2.6. Обострения БА, стр.21.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды
- ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2019 Раздел 3. Лечение, стр.27.
Бронхиальная астма. Клинические рекомендации РРО, 2018
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)