Фтизиатрия - кейс 342 — задача № 342

Правильные ответы: определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда; исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)

• определение устойчивости микобактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) первого и второго ряда

  Преимуществом культуральных исследований является возможность выделения культуры микобактерий с последующей идентификацией и определением чувствительности МБТ к широкому спектру ПТП. Проводить повторный тест определения лекарственной чувствительности целесообразно по окончании интенсивной фазы химиотерапии при сохранении бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду{asterisk}{asterisk} и рифампицину{asterisk}{asterisk} или, как минимум, к рифампицину{asterisk}{asterisk}.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии

  Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

• посев мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ)

  Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические, на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20- 30% таковую микроскопических методов. Положительные результаты культуральных методов, так же, как и микроскопических, определяют статус бактериовыделения.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
  
  (1)

Правильные ответы: мультиспиральную компьютерную томографию легких; обзорную рентгенограмму в 2-х проекциях; мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости

• мультиспиральную компьютерную томографию легких

  Томография легких позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• обзорную рентгенограмму в 2-х проекциях

  Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

• мультиспиральную компьютерную томографию органов брюшной полости

  Увеличенные лимфатические узлы в брюшной полости можно обнаружить при УЗИ или КТ. Характерно наличие плотных образований — отложений солей кальция в лимфатических узлах. В диагностически неясных случаях показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины.
  
  Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 21.7. Абдоминальный туберкулез
  
  (1)

Правильный ответ: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада

• Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада

  Диагноз постановлен на основании выявления МБТ в мокроте больного методом люминесцентной микроскопии, верификации возбудителя путем выявления ДНК МБТ при ПЦР диагностике в системе GeneXpert с определением устойчивость МБТ к рифампицину. Страдает ВИЧ-инфекцией более 11 лет, АРВТ не получал.
  
  Клинических проявлений и интоксикации - повышение температуры тела до фебрильных цифр, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 10 кг, на боли в правом боку, усиливающиеся на высоте вдоха, кашель с мокротой слизистого характера, кровохарканье.
  
  Пациент относится к группе риска – ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получал. Гепатит С. Хронический панкреатит. Язвенная болезнь желудка. В детстве перенес менингит. Периодически работал на стройке подсобным рабочим. Курит, алкоголь употребляет, принимал наркотики (с его слов). В кругу общения есть больные туберкулезом При проведении обследования в мокроте были обнаружены КУМ3+; Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ-в мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. По данным обзорной рентгенограммы и КТ- исследования органов грудной полости – отмечается двустороннее распространение, в обоих легких, в субкортикальных отделах и толще легочной ткани множественных мономорфных очагов с нечеткими контурам от 2 до 4 мм сливного характера. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. В правой плевральные полости жидкость. Спирография-выявлены признаки рестриктивной дыхательной недостаточности.
  
  МСКТ органов брюшной полости - печень увеличена, архитектоника изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Без патологии.
  
  Диссеминированный туберкулез легких (различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями; протекает как острый, подострый и хронический)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 1.5. Классификация и состояния заболевания
  
  (1)

Правильный ответ: незамедлительно

• незамедлительно

  Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.Химиотерапия
  
  (1)
  
  Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза.
  
  ВИЧ-инфекция и СПИД / Покровский В. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: инфекционистом

• инфекционистом

  Лечение туберкулеза у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает антиретровирусную терапию и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в профилактике, диагностике и лечении других вторичных и оппортунистических заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 7. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания или состояния
  
  (1)

Правильный ответ: степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

• степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов

  При выборе терапии туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать: степень иммуносупрессии у больного; взаимодействие медикаментов, которые принимает больной, как антиретровирусных, так и ПТП;
  
  вероятность возникновения, выявления и коррекции нежелательных явлений;вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
  
  Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под ред. В. В. Покровского. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: МЛУ

• МЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: преШЛУ

• преШЛУ

  Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ пациентам с пре- ШЛУ ТБ или МЛУ/РР и неизвестной ЛЧ к фторхинолонам пациентам с клинически установленной МЛУ и пре-ШЛУ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1. Химиотерапия
  
  (1)

Правильный ответ: минимум 5 препаратов: левофлоксацин, бедаквилин,
линезолид,
циклосерин/терезидон,
деламанид

• минимум 5 препаратов: левофлоксацин, бедаквилин,
  линезолид,
  циклосерин/терезидон,
  деламанид

  Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Радел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2024 г.
  
  Раздел 3.1.4. Режим химиотерапии преШЛУ туберкулеза
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов : тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
  
  Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
  
  (1)