Фтизиатрия - кейс 341 — задача № 341
Пациент Ч. 20 лет, обследован как контактный с соседкой по общежитию, у которой была выявлена казеозная пневмония с МЛУ МБТ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Ч. 20 лет, обследован как контактный с соседкой по общежитию, у которой была выявлена казеозная пневмония с МЛУ МБТ.
Жалобы
Отсутствуют.
Анамнез заболевания
Больным себя не считает. Изменения в легких выявлены при флюорографическом обследовании как контактного с соседкой по общежитию, у которой выявлена казеозная пневмония, МЛУ МБТ. +
Дообследован в условиях поликлиники: рентгенография органов грудной клетки, ОАК, ОАМ, поставлена проба с АТР (20 мм). Направлен на консультацию к фтизиатру, госпитализирован в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Рос и развивался без особенностей. Прибыл для обучения из другой страны 2 года назад. Студент ВУЗа. Интенсивно учится, хорошая успеваемость, питается нерегулярно, с трудом адаптируется к кухне страны пребывания. Преимущественно вегетарианец. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Травмы, операции отрицает. +
Вредных привычек не имеет. +
Проживает в общежитии в комнате с 3 соседями. +
Предыдущая флюорография: год назад, на дообследование не вызывали. +
Туберкулезный контакт: периодический с соседкой по общежитию, у которой выявлен туберкулез.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°С. Астенического телосложения, рост 170 см, масса тела 55 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. ЧДД – 16 в минуту. Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания и бронхофонии в левой подключичной области. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в этой зоне. При аускультации над местом притупления выслушивается единичные влажные хрипы, по остальным отделам дыхание везикулярное. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритм правильный. АД 120/85 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см ниже края ребра, селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 1{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Метод ПЦР по технологии GeneXpert - обнаружена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л | 3,7 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 123 | м. 130-160 |
| Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л | 275 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л | 6,7 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 65 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 20 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 20 |
| м.2-10 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма и линейные томограммы
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле левого легкого на уровне 2 ребра имеется участок затемнения очаговой структуры неправильной формы 2,7х3,8 см с нечеткими контурами неоднородной структуры за счет просветлений в его зоне с немногочисленными очаговыми тенями разной величины с нечеткими контурами в окружающей легочной ткани. Корни легких не увеличены. Тень средостения обычной величины и конфигурации.
Мультиспиральная компьютерная томография
В левом легком в верхней доле в кортикальных отделах С 1,2 определяются участки уплотнения легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры с мелкой полостью распада в центре 2,6 х 3,0 мм. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, увеличенных лимфоузлов не визуализируется. Трахея и главные бронхи проходимы, просветы бронхов не изменены. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. Жидкости в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Бронхоскоп проведен через носовую полость, слизистая оболочка гортани не изменена. Голосовая щель правильной формы, голосовые складки подвижны в полном объеме, подскладочное пространство свободно. Просвет трахеи свободный, широкий, не деформирован, кольца хорошо дифференцируются. Карина по средней линии, прямая, подвижная, основание ее не расширено, гребень заострен. Бронхиальное дерево правильного строения. Просветы центральных бронхов свободны, не деформированы. В просвете бронхиального дерева умеренное количество жидкого слизистого секрета. Слизистая трахеи и главных бронхов умеренно диффузно отёчна, гиперемирована. Взят бронхиальный смыв на МБТ.
*Заключение:* Двусторонний простой диффузный эндобронхит 1-2 ст. +
В промывных водах обнаружены КУМ{plus} (10 в п/зрения)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ(+), ЛУ к R
Дополнительная информация
Пациент получил лечение в течение 6 месяцев по интенсивной фазе МЛУ режима. Отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, отсутствует бактериовыделение.. +
Проведено контрольное КТ-исследование: +
В S1S2 левого легкого определяется участок затемнения округлой формы с четкими контурами средней интенсивности 2,3 см в диаметре, неоднородной структуры за счет эксцентрично расположенного просветления у нижне-медиального контура, рядом – единичные тени. +
*Заключение:* Динамика за счет уменьшения участка затемнения в размерах и приобретения им четких контуров.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; посев мокроты на МБТ
- определение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы; мультиспиральную компьютерную томографию; фибробронхоскопию
- рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел Термины и определения.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение
- клиническая форма, локализация, фаза, бактериовыделение
Диагноз формулируется в следующей последовательности: клиническая форма туберкулеза, локализация, фаза, бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; распада и обсеменения
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; распада и обсеменения
Диагноз постановлен на основании: туберкулезного контакта с соседкой по общежитию,иммунологической пробы с АТР – папула 20 мм; Микроскопическое исследование- методом люминесцентной микроскопии в мокроте выявлены КУМ ({plus}). Методом ПЦР по технологии GeneXpert - обнаружена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину. В промывных водах бронхов - обнаружены КУМ ({plus}).
КТ- исследование органов грудной полости – в левом легком в верхней доле в кортикальных отделах С 1,2 определяются участки уплотнения легочной паренхимы неправильной формы с нечеткими неровными контурами неоднородной структуры с мелкой полостью распада в центре 2,6 х 3,0 мм. В прилежащей легочной ткани по ходу бронхо-сосудистых структур с большим скоплением в кортикальных отделах видны многочисленные очаги в групповом расположении мелких и средних размеров с нечеткими контурами.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}15.0
- {nbsp}15.0
Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры - A15.0
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: истинную туберкулему
- истинную туберкулему
Туберкулёмы, которые образуются из инфильтратов и очагов, принято называть истинными. С патоморфологических позиций выделяют несколько видов истинных туберкулём: солитарную (гомогенную и слоистую) и конгломератную ( гомогенную и слоистую)
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резекция легких
- резекция легких
Все пациенты с остаточными изменениями более 2 см в диаметре и полостями должны консультироваться торакальным хирургом перед завершением курса терапии или ранее при отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики на фоне проводимой терапии. Основным видом операций по поводу туберкулеза являются резекции легких различного объема, что определяется протяженностью основного поражения и обсеменения легочной ткани. Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза при сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 8. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется интенсивная фаза терапии, длительность которой определяется ВК и составляет не менее 6 месяцев - при МЛУ ТБ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечением
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определения ЛЧ МБТ из операционного материала
- определения ЛЧ МБТ из операционного материала
При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)