Фтизиатрия - кейс 340 — задача № 340
Пациент А. 17 лет, студент, обратился к врачу-фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент А. 17 лет, студент, обратился к врачу-фтизиатру.
Жалобы
На сухой кашель и повышение температуры до 37,5°С.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, когда впервые повысилась температура тела, появился сухой кашель.
Проводилось самолечение по поводу острого респираторного заболевания. Состояние улучшилось
Однако сохранялись плохой аппетит, ночная потливость, раздражительность. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,8°С, стал вновь беспокоить сухой кашель, появилась боль в правой половине грудной клетки.
Обратился в студенческую поликлинику.
В правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы. Диагностирована внебольничная правосторонняя пневмония.
Проведено лечение цефтриаксоном в течение 7 дней. Состояние улучшилось, температура снизилась, но плохой аппетит, вялость и покашливание сохранялись.
Направлен к фтизиатру.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально.
Место жительства: Проживает в общежитии с мамой. Мать воспитывает сына одна.
Сопутствующие заболевания: С 6 лет страдает бронхиальной астмой, ежедневно пользуется сальбутамолом.
Вакцинация: БЦЖ в роддоме.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительно. Температура 37,5°С.
При обследовании кожные покровы бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,5 - 0,8 см плотной консистенции.
Перкуторно над легкими - лёгочный звук. Аускультативно над лёгкими – дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс – 70/минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – не увеличена.
Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Min | Max | Результат | |
| Гемоглобин | 120 | 150 | 106 | г/л |
| Эритроциты | 4,1 | 4,26 | 4,2 | Млн/мкл |
| Цветовой показатель | 0,8 | 1,1 | 0,9 | % |
| Лейкоциты | 4,5 | 13 | 10,5 | Тыс/мкл |
| Нейтрофилы | 62 | % | - палочкоядерные | |
| 1 | 5 | 2 | % | - сегментоядерные |
| 45 | 60 | 72 | % | Лимфоциты |
| 25 | 40 | 19 | % | Моноциты |
| 0 | 13 | 6 | % | Базофилы |
| 0 | 1 | 0 | % | Эозинофилы |
| 0,5 | 5 | 1 | % | СОЭ |
| 2 | 10 | 20 | мм/ч |
Клинический анализ мочи
Удельный вес 1012, реакция кислая, белок-0,10, лейкоциты – 1-3 в п/зр.,эритр.- един. в препарате, цилиндры гиалиновые – единичные в препарате.
Исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
Люминесцентная микроскопия № 1-3: КУМ(-), не обнаружены.
Исследование сывороточного железа
Сывороточное железо = 11 мкмоль/л
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.
Иммунологические тесты
Проба Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм;
Диаскинтест – папула 7 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом микроскопии; клинический анализ мочи; клинический анализ крови
- исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
При наличии мокроты (другого диагностического материала) в комплекс лабораторных исследований детям с подозрением на туберкулез для выявления МБТ и этиологического подтверждения диагноза включать (не менее двух исследований из разных порций) микроскопическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - клинический анализ мочи
Рекомендуется с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ мочи
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется детям с подозрением на туберкулез на этапе установления диагноза провести клинический лабораторный минимум исследования: общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммунологические тесты; рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
- иммунологические тесты
Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении;) или альтернативными тестами
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1) - рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется проведение рентгенографии легких для установления или исключения заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Рентгенография легких остается практически основным инструментом для диагностики легочного туберкулеза у детей, особенно при отсутствии бактериовыделения. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие признаки туберкулеза: увеличение прикорневых лимфатических узлов (широкий, малоструктурный, без четких контуров корень), очаги и участки инфильтрации в легочной ткани, каверны (обычно возникают у детей старшего возраста
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
- Первичный туберкулезный комплекс средней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ (-)
Диагноз поставлен:
на основании жалоб:
* на сухой кашель и повышение температуры до 37,5С.
на основании лабораторных данных:
* исследование мокроты на КУМ методом простой микроскопии – трехкратно. КУМ(-), не обнаружены.
* Положительные пробы Манту с 2 ТЕ РРD – Л - инфильтрат диаметром 14 мм и Диаскинтеста – папула 7 мм.
на основании инструментальных:
* на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в среднем поле правого легкого определяется негомогенное затемнение средней интенсивности, с нечеткими контурами и «дорожкой» к корню легкого. Правый корень значительно увеличен в размерах, с четкими наружными контурами.
Диагноз поставлен согласно клинической классификации туберкулёза. +
Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита
- первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующая их зона туберкулезного лимфангита
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется наличием 3х компонентов специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связывающий их туберкулезный лимфангит
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Первичный туберкулезный комплекс (форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмонией, пневмомикозом, раком легкого, лимфогранулематозом,
саркоидозом
- пневмонией, пневмомикозом, раком легкого, лимфогранулематозом,
саркоидозомЗаболевания, с которыми дифференцируют первичный туберкулезный комплекс: пневмония, микотическое поражение легких,рак легкого с метастазами, лимфогранулематоз, саркоидоз
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Первичный туберкулезный комплекс наиболее часто приходится дифференцировать с острой пневмонией.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации
- пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации
В рентгенологической картине первичного туберкулезного комплекса условно выделяют три стадии: пневмоническую, рассасывания и уплотнения, петрификации.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Третий режим химиотерапии назначается больным без бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида, рифампицина , пиразинамида и этамбутола для достижения элиминации возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антигистаминные, антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы, антигистаминные, антиоксиданты
Препараты для профилактики и купирования побочных реакций на противотуберкулезные препараты: пиридоксин гидрохлорид (витамин В6), гепатопротекторы, антигистаминные препараты
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Антиоксиданты, применяемые для профилактики и лечения заболеваний с чрезмерным перекисным окислением липидов
Аляутдин, Р. Н. Лекарствоведение : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанская, Н. Г. Преферанский [и др. ]. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-6716-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Рекомендуется лечение пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ-ТБ по III режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 6 месяцев для эффективного курса ХТ:
длительность интенсивной фазы – не менее 2 месяцев (60 доз препаратов)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ
- снижение показателей ОФВ 1 и ПСВ
Для обострения БА характерно снижение функциональных показателей (ПСВ и ОФВ1)
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
(1)
Обострение бронхиальной астмы. +
Обострение БА - острый эпизод прогрессирования ее симптомов относительно привычного для пациента уровня, требующий изменения обычного режима терапии и характеризующийся снижением функциональных показателей - ПСВ и ОФВ1
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды
- ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)