Фтизиатрия - кейс 339 — задача № 339
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия
Жалобы
На периодическое повышение температуры 37,4-37,80С
Повышенную утомляемость в течение последних двух недель
Приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты
Анамнез заболевания
Заболел туберкулезом за 1 год и 3 месяца до настоящего эпизода. В диспансере выявлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения в левое легкое МБТ(+) лекарственно-чувствительный. Получали лечение по I режиму лечение: интенсивную фазу - в стационаре 3 месяца, на фазе продолжения - в санатории 2 месяца, далее – 4 месяца амбулаторно. Лечение завершил эффективно: бактериовыделение прекратилось, деструкция закрылась. Находился под наблюдением диспансера по I группе диспансерного учета, диспансер посещал нерегулярно, в виду асоциального образа жизни.
Настоящее ухудшение самочувствия началось после простуды (попал под дождь) за две недели до обращения в диспансер
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально
Образование среднее
Профессия: не работает более 3 лет
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический бронхит, аппендектомия.
Профессиональных вредностей не имеет
Наследственность: дядя болел туберкулезом.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголем злоупотребляет часто
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, положение активное Нормостеническое телосложение, пониженное питание: вес 58 кг, рост 178 см. Температура 37,5 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – нормостенической конфигурации, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются. Дыхание по всему легочному полю с обеих сторон жесткое. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
При исследовании мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии по Цилю-Нельсону выявлены кислотоустойчивые бактерии в умеренно количестве: первый анализ - КУМ2+, второй анализ КУМ 2+, третий анализ- отрицательный. Посев мокроты на жидкие питательные среды, при котором микобактерии вырастают в течении 10-42 дней – в работе
Молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Исследование мокроты на ДНК микобактерий методом Gene-Xpert обнаружило ДНК МБТ. Кроме того, было установлено, что ДНК МБТ устойчивы к рифампицину, тогда как при первоначальном обследовании пациента у него чувствительность к рифампицину была сохранена.
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 8,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 64,2 |
| Палочкоядерные нейтрофилы% | 1,0-6,0 | 8,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 25 |
| Палочкоядерный сдвиг влево, повышение СОЭ |
Клинические анализ мочи
| *Показатели* | *Результаты* |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Запах | Нерезкий |
| Внешний вид | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1,015 |
| рН | 5,0 |
| Белок | отсутствует |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Уробилиноген | Отсутствует |
| Гемоглобин | Отсутствует |
| Бактерии (нитритный тест) | Отсутствуют |
| Эритроциты | 0-1-2 в поле зрения |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | 2-3-4 в поле зрения |
| Цилиндры | 1-2 гиалиновых цилиндра |
| Кристаллы | Единичные |
| Бактерии | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибы | Отсутствуют |
| Паразиты | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки методом компьютерной томографии в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружен инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию. В этих же сегментах на фоне фиброзных изменений идентифицированы плотные мелкие очаги 3-4 мм в диаметре. Такие же единичные очаги находятся в средне-нижних легочных полях левого легкого. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены.
Бронхоскопия
В трахее и бронхах – слизисто-гнойный секрет, поступающий дорожкой из в/д бронха справа. Устья видимых бронхов (включая и верхнедолевой справа) открыты, не деформированы. Видимая слизистая зоны в/д бронха справа незначительно гиперемирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ); микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
- молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Выявление ДНК МБТ является методом верификации туберкулеза.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
Обнаружение кислотоупорных микобактерий (КУМ) и микобактерий туберкулеза (МБТ) является методом верификации туберкулеза и позволяет определить лекарственной чувствительность МБТ к препаратам I и II ряда для правильного назначения лечения.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: бронхоскопию; компьютерную томографию органов грудной клетки
- бронхоскопию
Пациент имеет в качестве сопутствующей патологии хронический бронхит, ухудшение состояние может быть обусловлено обострением хронического бронхита после простуды. Необходимо исключить обострение хронического бронхита
Фтизиатрия - национальное руководство/под ред. Акад. М.И. Перельмана, 2007. Раздел 4. Глава 15 Инструментальные методы диагностики. Бронхологические методы диагностики. - компьютерную томографию органов грудной клетки
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018\
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетические исследование для определения устойчивости МБТ в резервным препаратам
- молекулярно-генетические исследование для определения устойчивости МБТ в резервным препаратам
При выявлении устойчивости МБТ как минимум к рифампицину молекулярно-генетическим методом и наличии культуры МБТ рекомендуется сразу же определять ЛЧ МБТ одновременно к ПТП 2-го рядов, чтобы в максимально короткие сроки получить данные к широкому спектру противотуберкулезных препаратов
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого КУМ(+)МЛУ рецидив
Наличие клинических признаков – симптомов (периодически повышение температуры 37,4-37,80С, повышенная утомляемость в течение последних двух недель, приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты), данных объективного обследования (Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются.), рентгенологических (в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружено снижение пневматизации в виде инфильтрации неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию), микробиологических (КУМ+№2) и молекулярно-генетических (Gene-Xpert +R+) исследований.
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 2. Диагностика Критерии установления диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострением хронического бронхита
- обострением хронического бронхита
У пациента в качестве сопутствующего заболевание зарегистрирован хронический бронхит. Простуда, предшествовавшая появлению симптомов, могла спровоцировать обострение хронического бронхита.
Клинические рекомендации Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г., Раздел 1.6. Обострения ХОБЛ
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по IY стандартному режиму химиотерапии
- по IY стандартному режиму химиотерапии
Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярногенетическими и культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.
Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя. До получения результатов тестов на лекарственную чувствительность МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам назначается стандартный IY режим химиотерапии
https://toptd1.tula-zdrav.ru/wp-content/uploads/2017/10/951.pdf
Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951 «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечениятуберкулеза органов дыхания Раздел YIII Общие положения химиотерапии туберкулеза. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злоупотребление алкоголем
- злоупотребление алкоголем
Пациенты, злоупотребляющие алкоголь, составляют группу риска по развитию туберкулеза
Фтизиатрия - национальное руководство/под ред. Акад. М.И. Перельмана, 2007. Глава 9 Факторы повышенного риска заболевания туберкулёзом
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении химиотерапии
- назначении химиотерапии
У пациента идентифицирована ДНК МБТ, устойчивая к рифампицину, что позволяет установить диагноз туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и начать лечение по IY режиму химиотерапии. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
https://toptd1.tula-zdrav.ru/wp-content/uploads/2017/10/951.pdf
Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951 «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания Раздел YIII Общие положения химиотерапии туберкулеза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапию по IY стандартному режиму химиотерапии
- химиотерапию по IY стандартному режиму химиотерапии
Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
https://toptd1.tula-zdrav.ru/wp-content/uploads/2017/10/951.pdf
Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951 «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания Раздел YIII Общие положения химиотерапии туберкулеза
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 20 месяцев, из которых 8 месяцев – интенсивная фаза, 12 месяцев – фаза продолжения лечения
- не менее 20 месяцев, из которых 8 месяцев – интенсивная фаза, 12 месяцев – фаза продолжения лечения
Химиотерапия проводится в 2 фазы:
фаза интенсивной терапии- направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию МБТ с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости и фаза продолжениялечения -направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса. Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения-не менее 12 месяцев
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.1. Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежемесячно- в интенсивной фазе, один раз в три месяца – в фазе продолжения основного курса лечения
- ежемесячно- в интенсивной фазе, один раз в три месяца – в фазе продолжения основного курса лечения
Микроскопическое исследование и посев на плотные или жидкие питательные среды из двух образцов диагностического материала проводят по исходу второго месяца, далее - ежемесячно в течение двух последовательных месяцев интенсивной фазы лечения до получения отрицательных результатов посевов; в фазе продолжения терапии те же исследования проводят каждые 3 месяца; по завершении лечения - не менее чем из двух образцов; после завершения химиотерапии - каждые полгода в течение трех лет при лечении по IV стандартному или индивидуализированному режиму химиотерапии
https://toptd1.tula-zdrav.ru/wp-content/uploads/2017/10/951.pdf
Приказ Минздрава России от 29.12.2014 №951 «Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания РазделYIII Общие положения химиотерапии туберкулеза. Обследование больных туберкулезом в период проведения химиотерапии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перейти на Y индивидуализированный режим химиотерапии
- перейти на Y индивидуализированный режим химиотерапии
Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3.1.Химиотерапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)