Фтизиатрия - кейс 338 — задача № 338
Пациент С., 45 лет, обратился к врачу-фтизиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С., 45 лет, обратился к врачу-фтизиатру.
Жалобы
Нарушение мочеиспускания (частые позывы, боль при мочеиспускании), повышение температуры тела, примесь крови в моче.
Анамнез заболевания
3 года назад оперирован по поводу поликавернозного туберкулеза левой почки, выполнялась нефрэктомия слева. Впоследствии в течение 12 месяцев проводилась ПТТ по индивидуальному режиму. 4 месяца назад отметил учащенное мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании, боли в конце микции.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: мочекаменная болезнь;
* алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имеет;
* в анамнезе перенесенный туберкулез левой почки, нефрэктомия слева 3 года назад.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 188 см. Температура тела 37,6°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения не расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушиваются единичные сухие хрипы в верхних отделах справа. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88/мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, перитонеальных симптомов нет. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Область почек визуально не изменена. Пальпация области почек безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, учащенное, дискомфортное. В левой поясничной области послеоперационный рубец от нефрэктомии без признаков инфильтрации и воспаления. +
При оценке показателей общего и биохимического анализа крови пациента за референсные значения вышел показатель количества лейкоцитов:14,1 х 109/л (норма: 4-9х109/л, СОЭ-27 мм в час). +
При оценке общеклинического анализа мочи за референтные показатели выходят: показатель лейкоцитов 15 в п/з, эритроциты – 25 в п/з, белок – 120 мг/л, смешанная микрофлора – обильно, эпителий, слизь – обильно. +
Анализ осадка мочи на ДНК МБТ: положительный. +
Анализ мочи методом люминесцентной микроскопии – выявлены КУМ. +
УЗИ почек и мочевого пузыря – правая почка: бобовидной форы, размер 107х55х53 мм, паренхима нормальной эхогенности, не истончена, толщина паренхимы во всех сегментах от 15 до 18мм, ЧЛС не расширена, архитектоника почечного кровотока правильная, кровоток прослеживается до периферических отделов коркового слоя всех сегментов. Мочевой пузырь наполнен до сильного позыва, на момент исследования объем 190 см3, отмечается выраженное утолщение всех стенок. Область дна до 8 мм, область правой и левой стенок до 1,1-1,2 см, область шейки мочевого пузыря до 2 см. остаточной мочи до 40 см3. +
Провокационная проба Коха - инфильтрат диаметром 10—20 мм. +
Результаты посева на жидкую среду - рост 3 колоний МБТ с чувствительностью ко всем противотуберкулезным препаратам.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уретероцистоскопию с биопсией
- уретероцистоскопию с биопсией
Цистоскопия показана больным УГТ при наличии нарушений мочеиспускания. Упорная дизурия у больного туберкулезом почек любой стадии является основанием для выставления диагноза «туберкулез мочевого пузыря».
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Цистоскопия в диагностике туберкулёза мочевой системы позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточника: бугорковые высыпания, а также зияние и рубцовое втяжение устья мочеточника, буллёзный отёк слизистой оболочки и другие симптомы туберкулёзного поражения.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства")
(1)
Во время уретроскопии конкремент не находят, однако визуализируют участок отечной воспаленной слизистой. Рекомендуется выполнить биопсию этого участка с последующим патоморфологическим исследованием ткани и, по возможности, молекулярно-генетическими методами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование патологического материала
- бактериологическое исследование патологического материала
Рекомендуется пациенту с подозрением на УГТ выполнить бактериологическое исследование патологического материала.
Абсолютно патогномонично для УГТ обнаружение _M.Tuberculosis_
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противотуберкулезного
- противотуберкулезного
Диагноз «туберкулез» подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной медицинской организации, которая принимает решение о необходимости диспансерного наблюдения, в том числе госпитализации, лечения и наблюдения, пациента с туберкулезом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не найдены МБТ{plus}, нет патоморфологических признаков туберкулеза, нет деструкции на рентгенограммах
- не найдены МБТ{plus}, нет патоморфологических признаков туберкулеза, нет деструкции на рентгенограммах
Диагноз УГТ достоверно исключен, если ни в одном образце ни одного вида патологического материала ни одним методом не найдена МБТ, патоморфологическое исследование биоптата не выявило признаков туберкулезного воспаления, на рентгенограммах нет признаков деструкции, объем мочевого пузыря в пределах физиологической нормы, провокационные пробы отрицательные, терапия ex juvantibus 1 типа дала положительный результат; отсутствуют свищи.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможно
- невозможно
Биопсия стенки мочевого пузыря противопоказана в стадии активного воспаления, сопровождающегося пиурией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провокационную пробу Коха
- провокационную пробу Коха
Рекомендуется пациенту с подозрением на любую форму УГТ при отсутствии доказанного альтернативного очага туберкулеза с активным воспалением проведение провокационной пробы Коха с подкожным введением 50 ТЕ туберкулина.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: А18.1. Туберкулез мочевого пузыря 2-й стадии, МБТ{plus}. ГДУ1
- А18.1. Туберкулез мочевого пузыря 2-й стадии, МБТ{plus}. ГДУ1
При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточника и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные эритроциты и МБТ. Для оценки состояния мочевого пузыря необходима цистоскопия. Она позволяет увидеть туберкулезные очаги в виде бугорковых высыпаний, эрозий, поражения устьев мочеточников и выполнить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря. Туберкулез мочевого пузыря подразделяют на стадии: 2-я стадия – эрозивно-язвенная.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
(1)
Цистоскопия в диагностике туберкулёза мочевой системы позволяет выявить характерные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и устьев мочеточника: бугорковые высыпания, а также зияние и рубцовое втяжение устья мочеточника, буллёзный отёк слизистой оболочки и другие симптомы туберкулёзного поражения.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендовано
- не рекомендовано
Туберкулез мочевого пузыря также подразделяют на стадии: 1-я стадия – бугорково-инфильтративная; 2-я стадия – эрозивно-язвенная; Туберкулез мочевого пузыря 1-я и 2-я подлежат консервативному лечению противотуберкулезными препаратами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возможно при комплексном проведении химиотерапии, физиотерапии и симптоматического лечения
- возможно при комплексном проведении химиотерапии, физиотерапии и симптоматического лечения
УГТ, как любая другая инфекция мочеполовой системы, может и должен быть излечен консервативно при своевременном выявлении заболевания и раннем начале оптимального противотуберкулезного и симптоматического лечения. Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Хирургическое лечение выполняют при 3-4 стадии нефротуберкулеза, развитии осложнений.3-я стадия является показанием к назначению троспия хлорида (безальтернативно), 4-я стадия – показание к цистэктомии с последующей кишечной пластикой.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами
- результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами
Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез мочеполовых органов, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
- ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений; восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания
Цели лечения внелегочного туберкулеза: ликвидация местного воспалительного процесса и его осложнений, восстановление функции пораженного органа, исключение риска развития прогнозируемых последствий заболевания.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)