Инфекционные болезни - кейс 150 — задача № 150
Пациент 34 -х лет направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 34 -х лет направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.
Жалобы
на повышение температуры, общую слабость и недомогания, головную боль, болезненные высыпания на коже, зуд и жжение в области сыпи.
Анамнез заболевания
* Болен в течение 2-х недель, когда появились слабость, недомогание, умеренная головная боль, першение в горле при глотании. Температура тела повысилась до 37,7°С. Лечился самостоятельно. Принимал аспирин, фарингосепт, поливитаминоминеральный комплекс, полоскал горло растворами антисептиков - без эффекта.
* В последующие дни состояние оставалось прежним. Беспокоили недомогание, отсутствие аппетита, боли в горле, на слизистой во рту появились «язвочки», болезненные; несколько раз был послабленный стул.
* Со слов пациента, в конце первой недели заболевания отметил появление на коже туловища, верхних конечностей не обильной сыпи в виде ярких красных пятен, кожного зуда не было. Высыпания исчезли на 3-й день после приема 2-х таблеток супрастина.
* Все это время за медицинской помощью не обращался, принимал симптоматические средства.
* В последние дни слабость, головные боли усилились, температура тела повысилась до 38,9°С, появились жгучие боли в области спины справа, там же заметил появление других высыпаний. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в инфекционный стационар по «03».
Анамнез жизни
* Специалист в IT-компании
* Анамнез жизни: не женат, детей нет. Проживает в съёмном жилье.
* Эпиданамнез: питается в кафе, дома, заказывает готовую еду через доставку. Работает в очном и удаленном режиме. За границу за последние полгода не выезжал. Со слов, в окружении все здоровы. Из анамнеза известно, что пациент пользуется интимными услугами женщин с сайта знакомств.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные заболевания: болеет респираторными инфекциями 2-3 раза в год, в детстве перенес ветряную оспу, пневмонию, перелом лучевой кости в типичном месте (3 года назад). Посещение стоматолога, уролога за последние полгода отрицает. Операции, переливания крови отрицает. От кори, краснухи, COVID-19 вакцинирован. Подобное заболевание переносит впервые.
* Вредные привычки: курит, со слов алкоголь употребляет умеренно.
Объективный статус
* Температура тела 38,2℃
* Склеры не инъецированы. Кожные покровы бледно-розовые, горячие, сухие на ощупь.
* На коже спины справа - сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с мутным содержимым, фиксируется отек предлежащих тканей. Размер их не превышает нескольких миллиметров. Сыпь имеет сегментарный, односторонний характер, сопровождается умеренно выраженным болевым синдромом, боль приступообразная, усиливающаяся в ночные часы, сенсорными нарушениями в зоне высыпаний в виде расстройства чувствительности.
* Дыхание через нос свободное. Ринореи нет. Задняя стенка глотки гиперемирована, на слизистой щек единичные язвы овальной формы до 3 мм в диаметре, миндалины увеличены до 1 степени, налетов нет.
* Шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы увеличены в размере до 0,5-1 см, эластичные, подвижные, безболезненные.
* В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 20 в мин.
* АД-100/70 мм рт. ст, ЧСС –88 уд. в мин.
* Живот симметричный, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, нижний край селезенки пальпируется у края рёберной дуги. Стула в последние сутки не было.
* Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не изменен. Моча светлая.
* В сознании, адекватен. Ориентирован в месте и времени. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
Общий анализ крови при поступлении:
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | м 130 - 160 г/л | 126 |
| Эритроциты | м 4,0-6,0 х 1012/л | 4,2 |
| Тромбоциты | 180-360 х 109/л | 280 |
| Лейкоциты | 4,0-9,0 х 109/л | 6,2 |
| Палочкоядерные | 1-6% | 3 |
| Сегментоядерные | 42-72% | 52 |
| Эозинофилы | 0,5-5% | 1 |
| Базофилы | 0-1% | 0 |
| Лимфоциты | 19-37% | 36 |
| Моноциты | 3-11% | 8 |
| СОЭ | м 1 – 10 мм/ч | 12 |
Результаты лабораторных методов обследования
Иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к ВИЧ и иммунный блоттинг
ИФА на антитела к ВИЧ – положительный +
Иммунный блоттинг
| ИБ ВИЧ Маркеры | Результат |
| gp 160 | Отрицательный |
| gp 120 | Отрицательный |
| gp 41 | Отрицательный |
| p 55 | Отрицательный |
| p 40 | Отрицательный |
| p 24 | Положительный |
| p 17 | Отрицательный |
| p 68 | Отрицательный |
| p 52 | Отрицательный |
| p 34 | Отрицательный |
Иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к EBV- и VZV-инфекции
ИФА на антитела к EBV и VZV-инфекции
| Показатели | Результат |
| Anti-VCA IgM | Отрицательный |
| Anti- EBV EA IgG | Отрицательный |
| Anti -VCA IgG | Положительно |
| Anti- VZV IgM | Положительно |
| Anti -VZV IgG | Положительно |
Результаты обследования
РНК ВИЧ в крови
РНК ВИЧ - положительно
Вирусная нагрузка: 893657 коп/мл
ДНК VZV в крови
ДНК VZV - положительно
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ВИЧ-инфекция, стадия IIВ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекцию
- опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекцию
В связи с тем, что клиническая картина острой ВИЧ-инфекции часто напоминает корь, краснуху, инфекционный мононуклеоз, она получила названия «мононуклеозоподобный синдром», «краснухоподобный синдром». Сходство с инфекционным мононуклеозом усиливает появление в крови больных острой ВИЧ-инфекцией широкоплазменных лимфоцитов (мононуклеаров). Мононуклеозоподобная или краснухоподобная картина отмечается у 15–30% больных острой ВИЧ-инфекцией; у большинства развивается 1–2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. +
В 10–15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне выраженного снижения уровня CD4 и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др)
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к ВИЧ и иммунный блоттинг; иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к EBV- и VZV-инфекции
- иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к ВИЧ и иммунный блоттинг
Стандарт диагностики
Обнаружение в ИФА антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности ИБ - стандартная процедура.
21.2 ВИЧ-инфекция Инфекционные болезни: национальное руководство под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - 2019
(1) - иммуноферментный анализ крови (ИФА) на антитела к EBV- и VZV-инфекции
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркеров антигенов ЭБВ (РНИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.11.4. Инфекционный мононуклеоз. Диагностика
(1)
Для лабораторного подтверждения диагноза опоясывающего лишая используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серологические методы. Перспективна ПЦР.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.11.3. Опоясывающий лишай. Диагностика
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: РНК ВИЧ в крови; ДНК VZV в крови
- РНК ВИЧ в крови
В течение данного периода подтвердить диагноз можно только при помощи ПЦР. ПЦР позволяет обнаружить РНК вируса.
21.2. ВИЧ-инфекция Инфекционные болезни: национальное руководство под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - 2019
(1) - ДНК VZV в крови
Для лабораторного подтверждения диагноза используют обнаружение антигена вируса при микроскопии или с помощью иммунофлюоресцентного метода, серологические методы. Перспективна ПЦР.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.11.3. Опоясывающий лишай. Диагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ВИЧ-инфекция, стадия IIВ
- ВИЧ-инфекция, стадия IIВ
Учитывая начало заболевания с интоксикационного, катарального синдрома, наличия ЛАП, экзантемы (пятнисто-папуллезной в анамнезе в конце первой недели заболевания), гепатомегалии, афтозного стоматита, данные лабораторного обследования (отрицательные маркеры инфекционного мононуклеоза, положительное скрининговое ИФА к ВИЧ, сомнительный ИБ: обнаружение p24, высокие титры РНК ВИЧ), данные эпид.анамнеза (множественные половые контакты с разными партнерами), можно думать о диагнозе: ВИЧ-инфекция, стадия II (Острая ВИЧ-инфекция). Учитывая наличие клинико-анамнестических и лабораторных данных, говорящих за опоясывающий лишай (типичные везикулезные высыпания с характерными неврологическими симптомами, данные эпиданамнеза (перенесенная ветряная оспа в детстве), обнаружение антител IgM к VZV и генетический материал возбудителя), можно предположить у больного ВИЧ-инфекция, стадия II В (Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями), опоясывающий лишай.
21.2. ВИЧ-инфекция. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
(1)
В 10–15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне выраженного снижения уровня CD4 и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др)
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сгруппированных везикул с прозрачным серозным содержимым, располагающихся на гиперемированном и отёчном основании
- сгруппированных везикул с прозрачным серозным содержимым, располагающихся на гиперемированном и отёчном основании
Сначала экзантема имеет вид розово-красного пятна, которое быстро превращается в тесно сгруппированные везикулы («гроздья винограда») с прозрачным серозным содержимым, располагающиеся на гиперемированном и отечном основании.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.11.3. Опоясывающий лишай. Клиническая картина
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транзиторное снижение CD4+-лимфоцитов
- транзиторное снижение CD4+-лимфоцитов
В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4.
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
5.2. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двум из трех гликопротеинов - gp 120, gp 41, gp 160
- двум из трех гликопротеинов - gp 120, gp 41, gp 160
При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.
21.2. ВИЧ-инфекция. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие ВН > 100 000 копий/мл
- наличие ВН > 100 000 копий/мл
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, быстрое начало АРТ (не позднее 2 нед.) при наличии:
- клинических стадий 2, 4 и 5 по РК [97] (2A)
- при количестве CD4 <350мкл-1 [97] (2А);
- ВН> 100 000 копий/мл [97] (2А);
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты CCR5-рецепторов
- антагонисты CCR5-рецепторов
Антиретровирусные препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.
НИОТ: абакавир, абакавир {plus} ламивудин, диданозин, зидовудин, зидовудин {plus} абакавир {plus} ламивудин, зидовудин {plus} ламивудин, ламивудин, ставудин, тенофовир, тенофовир {plus} эмтрицитабин, фосфазид. +
ННИОТ: эфавиренз, невирапин, этравирин, рилпивирин. +
ИП: атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир {plus} ритонавир, нелфинавир (не используется), ритонавир (практически не используется как ИП, применяют в качестве бустера), саквинавир, типранавир, фосампренавир. +
Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид. +
ИИ: ралтегравир, долутегравир. +
Антагонисты CCR5-рецепторов (АР): маравирок. +
Фиксированная комбинация ННИОТ {plus} НИОТ: рилпивирин {plus} тенофовир {plus}эмтрицитабин
21.2. ВИЧ-инфекция. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1104 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-4412-2.
Лечение. Этиотропная терапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 400
- 400
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, всем пациентам проводить исследование ВН для оценки вирусологической эффективности. +
Вирусологическая эффективность - максимальное подавление вирусной репликации является основной целью АРТ, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является её важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности. АРТ считается эффективной, если через 1 мес. ВН снижается в 10 и более раз, через 3 мес. терапии - ниже 400 копий/мл, а через 6 мес. - менее 50 копий/мл.
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
3.Лечение
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: валацикловира
- валацикловира
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной varicella-zoster, следующая терапия:
- Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
- Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
- Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь или #ацикловир** по 750 — 1000 мг 3 раза в сутки в / в капельно не менее 10 дней.
Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020
2. Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции
Клинические рекомендации Минздрава РФ. ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10 дней
- 10 дней
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной varicella-zoster, следующая терапия:
Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней.
Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь или #ацикловир** по 750 — 1000 мг 3 раза в сутки в / в капельно не менее 10 дней.
Клинические рекомендации
ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020 +
2. Лечение вторичных и сопутствующих заболеваний при ВИЧ-инфекции
Клинические рекомендации Минздрава РФ ВИЧ-инфекция у взрослых, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)