Гериатрия - кейс 51 — задача № 51
Женщина 87 лет обратилась к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 87 лет обратилась к врачу-гериатру.
Жалобы
На непреднамеренное похудение с 50 кг до 45 кг за последние 3 месяца, общую слабость, упадок сил, подавленное настроение, замедление, трудность восприятия информации, падения 3-4 раза в месяц, трудности при перемещении (тяжело может пройти 90 м).
Анамнез заболевания
Описанные пациенткой жалобы развивались постепенно и прогрессировали с возрастом. Пациентка выходит из дома, однако, испытывает трудности при перемещении по дому и по улице на расстояние менее 100 метров.
Наличие острых заболеваний и психологического стресса за последние 3 месяца отрицает.
Ранее специалистами практического здравоохранения были поставлены следующие диагнозы: остеоартрит (назначены глюкозамин и хондроитин сульфат); гипертоническая болезнь II ст 3 ст риск 3 (назначены лизиноприл, гидрохлортиазид). Также пациентка по собственной инициативе принимает витамины В6, В12, препарат магния и глицин.
Анамнез жизни
* свое состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста оценивается как такое же хорошее;
* 3 раза в день полноценно питается, отмечает значительное уменьшение количества съеденной пищи; потребляет не менее 60г творога ежедневно; не менее 5порций бобовых и яиц в неделю; не менее 2 порций фруктов в неделю; выпивает 3-5 стаканов жидкости в день; пищу принимает самостоятельно без посторонней помощи, считает себя человеком не имеющем проблем с питанием;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* живет одна.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. В месте, времени, собственной личности ориентирована правильно Окружность по середине плеча 20 см. Окружность голени 30 см. Слух снижен. Рост 165 см, масса тела 45 кг. Динамометрия: 15 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пролежней, трофических изменений, язв и иных дефектов на коже не имеет. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Недержание мочи. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета.
Результаты обследования
Использование опросника «возраст не помеха»
1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Ответ: да
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Ответ:да
3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Ответ: да
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Ответ: да
5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Ответ: нет
6. Страдаете ли Вы недержанием мочи? Ответ: да
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Ответ: да
Итого: 6 баллов
Проведение комплексной гериатрической оценки
Итоговое количество баллов по опроснику «Возраст не помеха»: 6 баллов
Краткая батарея тестов физического функционирования: 6 баллов
Индекс Бартел: 75 баллов
шкала Лоутона: 5 баллов
Шкала Морсе: 80 баллов
Гериатрическая шкала депрессии: 6 баллов
Индекс массы тела: 16,5 кг/м2.
Краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA): 15 баллов
Тест рисования часов: 9 баллов
Краткая шкала оценки психического статуса: 28 баллов
Шкала оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, САМ): делирия нет
Ортостатическая проба: нет ортостаза
Недержание мочи
Полипрагмазия
Выполнение «Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)»
А. Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? Результат: 0 баллов (серьезное уменьшение количества съедаемой пищи)
Б. Потеря массы тела за последние 3 месяца. Результат: 0 баллов (потеря массы тела более, чем на 3 кг)
В. Подвижность. Результат: 2 балла (выходит из дома)
Г. Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца. Результат: 2 балла (нет)
Д. Психоневрологические проблемы. Результат: 0 баллов (серьезное нарушение памяти или депрессия)
Е. Индекс массы тела. Результат: 0 баллов (меньше 19 кг/м2)
Ж. Живет независимо (не в доме престарелых или больнице). Результат: 1 балл (да)
З. Принимает более трех лекарств в день. Результат: 0 баллов (да)
И. Пролежни и язвы кожи. Результат: 1 балл (нет)
К. Сколько раз в день пациент полноценно питается? Результат: 2 балла (3 раза)
Л. Маркеры потребления белковой пищи: Результат: 0,5 балла (да, да, нет)
М. Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера). Результат: 1 балл (да)
Н. Сколько жидкости выпивает в день. Результат: 0,5 балла (3-5 стаканов)
О. Способ питания. Результат: 2 балла (ест самостоятельно)
П. Самооценка состояния питания. Результат: 2 балла (оценивает себя как не имеющего проблем с питанием)
Р. Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста. Результат: 1 балл (такое же хорошее)
С. Окружность по середине плеча 0 баллов (20 см и меньше)
Т. Окружность голени. Результат: 0 баллов (меньше 31 см)
Итого: 15 баллов
Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости
*Заключение:*
Печень: не увеличена в размерах, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, внутрипеченочные желчные протоки, v. porta не увеличены, не расширены
Желчный пузырь: обычная форма, контур ровный, четки, конкременты не определяются
Поджелудочная железа: не увеличена, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, вирсунгов проток не расширен
Селезенка: не увеличена, без особенностей
Почки: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, в размерах не увеличены, конкременты не определяются
Надпочечники: не увеличены, без особенностей.
УЗ-признаков патологии со стороны осмотренных органов не выявлено
Выполнение колоноскопии
Качество подготовки к исследованию хорошее. Колоноскоп введен до купола слепой кишки. Баугиниевая заслонка губовидной формы. Слизистая кишечника розовая, рельеф сохранен. Перестальтика прослеживется во всех отделах.
*Заключение:* патологии не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Недостаточность питания (мальнутриции)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: проведсти комплексную гериатрическую оценку; использовать «Краткую шкалу оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)»; использовать опросник «Возраст не помеха»
- проведсти комплексную гериатрическую оценку
Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:
{nbsp}
1. скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь – врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом);
{nbsp}
2. комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды).
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018 Раздел: «2. Диагностика». Стр. 10. 1 абзац.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1) - использовать «Краткую шкалу оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)»
«Непреднамеренное снижение массы тела является важным признаком одним из важнейших клинических проявлений СА и недостаточности питания (синдрома мальнутриции) в пожилом возрасте»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 14. 4 абзац сверху «комментарий»
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
«При проведении комплексной гериатрической оценки рекомендовано оценивать статус питания по краткой шкале оценки питания (Приложение Г10) с целью выявления синдрома мальнутриции»
(2)
(3) - использовать опросник «Возраст не помеха»
«Диагностика синдрома СА состоит из двух этапов:
{nbsp}
1.скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше, в первую очередь - врачом общей практики, врачом терапевтом-участковым, семейным врачом);
{nbsp}
2. комплексная гериатрическая оценка (выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды).»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018 Раздел: «2. Диагностика». Стр. 10. 1 абзац. Приложение Г2. Опросник «Возраст не помеха» стр. 79
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D
- D
«Пациентам со старческой астенией, установленной в результате комплексной гериатрической оценки, рекомендовано исследование уровня витамина 25(ОН)D3 сыворотки»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. Приложение Г10. Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA). стр. 19.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Недостаточности питания (мальнутриции)
- Недостаточности питания (мальнутриции)
Приложение Г10. Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. Приложение Г10. Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA). стр. 88.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ассоциирована с повышением риска госпитализации
- ассоциирована с повышением риска госпитализации
Раздел 6.1. Риски, ассоциированные с госпитализацией пациентов с синдромом старческой астении
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 43.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: колекальциферол
- колекальциферол
«Рекомендуемым препаратом для лечения дефицита витамина Д является колекальциферол (Уровень доказательности I А).»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 30.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индекс массы тела менее 19 кг/м², снижение массы тела за квартал на 10%
- индекс массы тела менее 19 кг/м², снижение массы тела за квартал на 10%
«Абсолютные показания для назначения активной нутриционной поддержки в виде жидких пероральных пищевых добавок, включают:
* наличие относительно быстро прогрессирующей и значимой потери массы тела, составляющей более чем 2% за неделю,5% за месяц 10% за квартал или 20% за 6 месяцев;
* имеющиеся у пациента исходные признаки гипотрофии: индекс массы тела менее 19 кг/ м2, объем плеча < 90% стандарта (менее 26 см у мужчин и 25 см у женщин»)
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 26.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный
- пероральный
«Раздел 6.1.7 Мальнутриция. Предпочтительно использование перорального питания. Принятие решения о переходе на зондовое питание пожилого пациента должно быть тщательным образом взвешено, особенно у пациентов с множественными тяжелыми заболеваниями и деменцией тяжелой стадии.»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 46.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-х литров (при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл)
- 2-х литров (при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл)
«Комментарии: …Общий водный режим должен составлять не менее 2-х литров (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на жидкости в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл.»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 73.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-60
- 30-60
«Рекомендуемый целевой уровень 25(ОН)D3 при коррекции дефицита витамина D составляет 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 30.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 25–30
- 25–30
«…Оптимальным является потребление на один прием пищи 25–30 грамм высококачественного легкоусваиваемого белка.»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 26.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5,0
- 5,0
«Потребление поваренной соли не должно превышать 5,0 г в сутки, но, если пожилой человек ранее не придерживался такого уровня потребления соли, не следует вводить его резкие ограничения.»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 26.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1500-2000
- 1500-2000
«для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки»
Источник: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. Клинические рекомендации «Старческая астения». 2018. стр. 30.
Клинические рекомендации МЗ РФ. Старческая астения, 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)