Гериатрия - кейс 298 — задача № 298
Женщина 62 лет обратилась к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 62 лет обратилась к врачу-гериатру.
Жалобы
на
* выраженные приступообразные боли в эпигастрии и правом подреберье продолжительностью более часа с иррадиацией в межлопаточное пространство, возникающие после приема пищи;
* тошноту, рвоту, не приносящую облегчения;
* горечь во рту;
* учащенный жидкий стул до 4 раз в день в утренние часы;
* потемнение мочи.
Анамнез заболевания
Семнадцать лет назад при УЗИ органов брюшной полости в желчном пузыре был выявлен конкремент размерами 7,0х13,0 мм, густая замазкообразная желчь. В связи с отсутствием жалоб от операции холецистэктомии пациентка воздержалась, проводилось динамическое наблюдение. Около четырех лет назад появились боли в верхней половине живота, диспепсические жалобы, изменилась консистенция стула (стал кашицеобразным, плохо смываемым с унитаза). Участковым терапевтом состояние было расценено как хронический панкреатит. Амбулаторно проводилась терапия спазмолитиками, антацидами, ферментными препаратами с положительным эффектом. Около полугода назад появились эпизоды продолжительных выраженных болей в правом подреберье, сопровождавшиеся рвотой, не приносившей облегчение (желчная колика). После очередного эпизода желчной колики один месяц назад произведена операция лапароскопической холецистэктомии. Однако спустя месяц после оперативного вмешательства выраженные боли вверху живота и диспепсические симптомы возобновились. В связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: более 12 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 170/100 мм рт. ст., адаптирована к АД 125/85 мм. рт. ст., постоянно принимает эналаприл по 10 мг в сутки;
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ;
* вредные привычки отрицает;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез - не отягощен.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести.
* Рост 166 см, вес 76 кг. Индекс массы тела – 27,6 кг/м2, окружность талии – 85 см. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричны. Температура тела – 36,7оС. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте и ситуации. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, ЧСС 84 уд в мин, АД 120/80 мм рт. ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, мягкий, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, выраженно болезненный при пальпации в правом подреберье и панкреатодуоденальном треугольнике (зоне Шоффара), ободочная кишка чувствительна в правых отделах, урчит при пальпации. Нижний край печени у края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненный. Нижний полюс селезенки не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул неоформленный (жидкий) до 4 раз в сутки в утренние часы, без примеси слизи и видимой крови.
Результаты обследования
Биохимическое исследование крови
Клинический анализ крови
Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
Отрицательный
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень не увеличена, КВР 145 мм, толщина правой доли 120 мм, левой доли 70 мм, паренхима повышенной эхогенности, структура однородная, воротная вена 9 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох лоцируется в проксимальных отделах, диаметр 13 мм (норма до 7 мм), в дистальных отделах не лоцируется из-за выраженного пневматоза кишечника. Желчный пузырь удален. Поджелудочная железа размерами - головка до 37 мм, тело до 29 мм, хвост до 25 мм, с неровными нечеткими контурами, структура гиперэхогенная, неоднородная. Вирсунгов проток расширен, диаметром 3-4 мм, неравномерный. В брюшной полости, в сальниковой сумке свободной жидкости не выявлено. Селезенка размерами 70х45 мм, площадь 44 см2, однородной структуры, селезеночная вена не расширена диаметром 6 мм.
Результаты обследования
Эндоскопическая ультрасонография панкреатобилиарной зоны
Размеры поджелудочной железы увеличены (3,7х3,0х2,4 см), контуры нечеткие, эхогенность равномерно повышена, лоцируются единичные гиперэхогенные очаги 2-3 мм с акустической тенью в теле поджелудочной железы (кальциноз паренхимы), расширение (до 4 мм) и неравномерность главного панкреатического протока в поджелудочной железе. В терминальном отделе холедоха лоцируется гиперэхогенный очаг с четкой акустической тенью (конкремент) размером 4х6 мм.
Результаты обследования
Определение активности эластазы-1 в кале
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз, состояние после лапароскопической холецистэктомии. Хронический рецидивирующий билиарнозависимый панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимическое исследование крови
- клинический анализ крови
Клинический и биохимический анализы крови, а также копрологическое исследование составляют необходимый минимум лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1) - биохимическое исследование крови
Клинический и биохимический анализы крови, а также копрологическое исследование составляют необходимый минимум лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Определение феномена «уклонения» панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) наиболее информативно при атаке острого панкреатита, а также в первые 2-3 дня обострения при ХП; при формировании псевдокисты или панкреатического асцита.
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Лабораторная оценка нутритивного статуса включает общеклиническое исследование (гемоглобин, количество лимфоцитов), биохимические показатели (общий белок, альбумин, трансферрин); дополнительно (если есть возможность) следует определять содержание в сыворотке жирорастворимых витаминов (D и E), магния, цинка, церулоплазмина, карнитина, ретинолсвязывающего белка.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
К обязательным исследованиям при подозрении на дискинезию ЖП относят УЗИ органов брюшной полости и стандартную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с осмотром ДПК и области большого сосочка ДПК.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны
- эндоскопическую ультрасонографию панкреатобилиарной зоны
В связи с плохой визуализацией терминального отдела холедоха при трансабдоминальном УЗИ органов брюшной полости методом выбора в диагностике причины расширения протока является эндоскопическая ультрасонография. Метод сопоставим по чувствительности с компьютерной томографией в диагностике внутрипротоковых конкрементов мелких размеров (менее 3 мм). Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреатобилиарной зоны обладает даже более высокой ценностью в распознавании холедохолитиаза (98%), чем магниторезонансная холангиопанкреатография, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части общего жёлчного протока.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение активности эластазы-1 в кале
- определение активности эластазы-1 в кале
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень тяжести).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз, состояние после лапароскопической холецистэктомии. Хронический рецидивирующий билиарнозависимый панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью
- Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз, состояние после лапароскопической холецистэктомии. Хронический рецидивирующий билиарнозависимый панкреатит, болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью
Диагноз желчнокаменной болезни поставлен на основании анамнестических указаний на выполненную один месяц назад лапароскопическую холецистэктомию, наличия характерного синдрома билиарной боли (продолжительные (более часа) боли в правом подреберье и эпигастрии, вызываемые приемом пищи), сопровождающегося тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения; болезненности при пальпации в правом подреберье; признаков внепеченочного холестаза (желтушности кожных покровов и видимых слизистых, появившихся после болей в правом подреберье, конъюгированной гипербилирубинемии, лабораторных признаков холестаза), выявления конкремента в терминальном отделе холедоха при эндоскопической ультрасонографии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, 2018
(1)
(2)
Диагноз хронического рецидивирующего билиарнозависимого панкреатита поставлен на основании наличия сочетанной желчнокаменной болезни; длительности абдоминального болевого синдрома более года; болезненности в проекции головки поджелудочной железы (зона Шоффара); повышения уровня амилазы в крови, свидетельствующее о синдроме уклонения ферментов поджелудочной железы; признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (неоформленный стул, стеаторея (нейтральный жир, жирные кислоты в кале), признаков первичной (абсолютной) внешнесекреторной панкреатической недостаточности (снижение уровня эластазы-1 в кале); макроскопических изменений поджелудочной железы при эндоскопической ультрасонографии поджелудочной железы (неоднородная гиперэхогенность, увеличение размеров поджелудочной железы, расширение, неравномерность и конкременты главного панкреатического протока, наличие кальциноза тела поджелудочной железы).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сниженного уровня панкреатической эластазы-1
- сниженного уровня панкреатической эластазы-1
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень тяжести).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестаза
- холестаза
Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы. Выявленное в биохимическом анализе крови трехкратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и четырехкратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), а также конъюгированная гипербилирубинемия, является характерным для синдрома холестаза.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическом стационаре
- хирургическом стационаре
Наличие холедохолитиаза с признаками механической желтухи и опасностью вклинения конкремента предполагает необходимость проведения эндоскопической манипуляции и/или хирургического лечения с целью разрешения механической обструкции общего желчного протока в условиях хирургического стационара.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
При наличии холедохолитиаза проводится эндоскопическая сфинктеротомия с удалением конкрементов или одновременная лапароскопическая холецистэктомия с литоэкстракцией (метод рандеву)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спазмолитиков
- спазмолитиков
Медикаментозное лечение включает применение спазмолитических и обезболивающих средств, панкреатических ферментов, антисекреторных препаратов
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(1)
Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Для купирования билиарной боли рекомендовано применять спазмолитики различных классов, которые для получения быстрого эффекта целесообразно вводить парентерально. Назначение спазмолитиков, расслабляющих сфинктер Одди, снижает препятствие оттоку желчи, что приводит к уменьшению внутрипротокового давления и в результате болевого синдрома,
Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3
(2)
Назначение пищеварительных ферментных препаратов с целью уменьшения боли возможно лишь пациентам при отсутствии дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(2)
При назначении наркотических анальгетиков развивается высокий риск зависимости, что диктует в более сжатые сроки принимать решение о возможной необходимости эндоскопического и/или хирургического лечения.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией
- проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией
В случае выявления органических причин болевого абдоминального синдрома, которые не могут быть устранены консервативной терапией, необходимо использовать эндоскопические и/или хирургические методы лечения. При неосложненном течении заболевания инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков поджелудочной железы (стриктуры, конкременты). Наличие конкремента в терминальном отделе холедоха предполагает необходимость проведения процедуры эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией или при их неэффективности других методов декомпрессии протоковой системы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый холецистит, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пожизненной заместительной ферментной терапии
- пожизненной заместительной ферментной терапии
Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП: +
* верифицированная стеаторея; +
* хроническая диарея, полифекалия; +
* нутритивная недостаточность; +
* перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП (кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП) (138); +
* перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру); +
* состояние после любых хирургических вмешательств на ПЖ с признаками внешнесекреторной недостаточности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности поджелудочной железы (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая степень), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимикросферические ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
- минимикросферические ферментные препараты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой
Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку обладают улучшенной фармакокинетикой, обеспечивающей более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)