Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 21 — задача № 21
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 5 лет 8 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 5 лет 8 месяцев.
Жалобы
одышка, свистящее дыхание, частый кашель.
Анамнез заболевания
Первый приступ сухого кашля, сопровождающегося одышкой, случился год назад при контакте с кошкой у соседей дома. Купировался самостоятельно в течение нескольких часов, после возвращения домой. Похожие эпизоды, также купирующиеся самостоятельно, повторились дважды за последний год. Настоящий эпизод у девочки после посещения контактного зоопарка, после которого дома обратили внимание на появление учащенного свистящего дыхания. Ночью присоединились дистанционные хрипы, экспираторная одышка, частый кашель. Уснуть не могла, долго сидела около кровати. После приема цетиризина в каплях и теплой воды ненадолго уснула, однако сохранялась экспираторная одышка.
Анамнез жизни
* Девочка от 2-й беременности, срочных родов. Родилась с массой 3300, длиной 51 см, закричала сразу, оценка по Апгар 8/9 баллов. К груди приложена сразу, период новорожденности протекал без особенностей. На грудном вскармливании до 7 мес., с 5 мес. введен первый прикорм (кабачок), далее постепенно вводились каши, мясо.
* Аллергоанамнез: атопический дерматит с 5 месяцев.
* В 3 года в связи с ринитом в апреле-мае отоларинголог установил диагноз поллиноз.
* Вакцинирована по индивидуальному графику в связи с частыми обострениями атопического дерматита и острыми респираторными инфекциями до 8-ми раз в год.
* Наследственность отягощена по линии мамы по поллинозу – у мамы, ее родной сестры и бабушки, у отца – до 10 лет отмечался атопический дерматит, часто жалуется на заложенность носа в весеннее время.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести, аппетит снижен.
* Температура 36,8°С
* Кашель частый, непродуктивный.
* Заложенность и слизистые выделения из носа.
* В зеве гиперемии нет.
* Кожные покровы бледные, на щеках гиперемия и сухость.
* При перкуссии грудной клетки определяется звук с коробочным оттенком.
* Дыхание аускультативно проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы по всей поверхности грудной клетки, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, выдох удлинен, экспираторная одышка, дистанционные хрипы, ЧД 32 в 1 мин.
* ЧСС до 99 в 1 мин, тоны ритмичные, умеренной громкости
* Живот безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
* Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
* Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Аллергопанель
| === | Аллерген| Результат (концентрация специфического IgЕ, IU/ml) |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| домашняя пыль (клещ Derm. | 0 |
| ольха - | 23 |
| береза - | 20 |
| лещина - | 0 |
| подорожник - | 0 |
| рожь - | 0 |
| полынь - | 0 |
| лошадь - эпителий и | 20 |
| кошка - эпителий и | 23 |
| собака - эпителий и | 24 |
| грибок Alternaria | 6 |
| === |
| === | Класс | Концентрация специфического IgЕ, кЕдА/л |
| Интерпретация результата | 0| < | Недетектируемый уровень специфических IgE-антител |
| 1 | 0,35 - | Низкий уровень специфических IgE-антител |
| 2 | 0,70 - | Средний уровень специфических IgE-антител |
| 3| 3,50 - | Умеренно высокий уровень специфических IgE-антител | 4 |
| 17,50 – | Высокий уровень специфических IgE-антител | 5| 50,00 - 100 |
| Очень высокий уровень специфических IgE-антител | 7| >100 | Предельно высокий уровень специфических IgE-антител |
| === |
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Ед.изм.| Референсные значения | Результат |
| HGB | г/л | 115-140 | 128 |
| WBC | 109/л | 5,8-13,6 | 6,6 |
| RBC | 1012/л | 3,9-5,3 | 4,5 |
| HCT | % | 34-40 | 37 |
| MCV | фл | 77-87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24-30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 345 |
| PLT | 109/л | 150-580 | 340 |
| LYM | % | 46-76 | 50 |
| NEU | % | 18-44 | 34 |
| EOS | % | 0,5-7 | 9 |
| MON | % | 2-10 | 7 |
| BAS | % | 0-1 | 0 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 6 |
| === |
Копрограмма
| === | Признак| | У больного |
| Консистенция | Оформ | Оформ |
| Цвет | Коричневый| Коричневый | Реакция| 6,5-8,0 |
| 7,0 | Мышечные | Нет |
| Нет | Соединительная | Нет |
| Нет | Нейтральный | Нет |
| Нет | Жирные кислоты | Нет| Нет |
| Мыла| Незначительное | Нет | Растительная клетчатка + |
- переваримая +
- непереваримая
|Незначительное количество +
Разное количество
|Нет +
Умеренное количество
|Крахмал +
- внеклеточный +
- внутриклеточный
|Нет +
Незначительное количество
|Нет +
Нет
| Йодофильная флора | Нет| Нет | Слизь| Нет |
| Нет | Лейкоциты|Единичные| Нет | Эритроциты |
| Нет| Нет | Яйца | |
| Нет | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* усиление бронхо-сосудистого рисунка, повышение прозрачности легочной ткани, очаговых теней нет.
Спирометрия
*Заключение:* ФЖЕЛ - 99%, ОФВ1 - 74%, индекс Тиффно - 74,7%. После проведения бронходилатационного теста ОФВ 1 - 92 %(прирост на 18 %)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая, впервые выявленная, интермиттирующая
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение титра специфических Ig E в сыворотке крови; клинический анализ крови
- определение титра специфических Ig E в сыворотке крови
Рекомендовано определение уровня специфических иммуноглобулинов Е в крови (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью идентификации сенсибилизации и возможных триггерных факторов (Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови), в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого всем пациентам при первичной диагностике и в динамике с целью оценки эозинофильного воспаления, а также при отборе пациентов для лечения меполизумабом.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; рентгенография органов грудной клетки
- спирометрия
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет (спирометрия: исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) и для мониторинга астмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов рекомендовано рассмотреть возможность проведения лучевого исследования (рентгенографии легких или компьютерной томографии органов грудной полости) в зависимости от картины заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая, впервые выявленная, интермиттирующая
- Бронхиальная астма, атопическая, впервые выявленная, интермиттирующая
Ключевым моментом в диагностике бронхиальной астмы у детей является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех). Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез свидетельствуют, чаще всего, в пользу диагноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Интермиттирующее течение – дневные симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы не чаще 2-х раз в месяц, обострения короткие, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного, разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергическая
- аллергическая
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инородным телом дыхательных путем
- инородным телом дыхательных путем
Дифференциальный диагноз астмы у детей включает аспирацию инородного тела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционной терапии короткодействующим β2-агонистом
- ингаляционной терапии короткодействующим β2-агонистом
Для лечения обострения ребенка 5 лет и младше: в качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сальбутамол
- сальбутамол
В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола или комбинации КБДА с /ипратропия бромидом через ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение контакта с животными, табачным дымом
- ограничение контакта с животными, табачным дымом
С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных ГКС.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небулайзер с лицевой маской
- небулайзер с лицевой маской
Рекомендуется в качестве устройства доставки КДБА и ипратропия бромида и др. детям 5 лет и старше при обострении легкой или средней степени тяжести применять ДАИ со спейсером или небулайзер с мундштуком или с лицевой маской (в зависимости от возможностей ребенка).
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе
- неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе
Показания к госпитализации: неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе; тяжелое обострение БА, астматический статус.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической картине
- клинической картине
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вне обострения болезни
- вне обострения болезни
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)