Фтизиатрия - кейс 209 — задача № 209
Пациентка М., 66 лет, пенсионер, инвалид 3 группы по общему заболеванию (СД, ХОБЛ, ревматоидный полиартрит, хр. пиелонефрит). Заболела после переохлаждения, лечилась амбулаторно по поводу пневмонии без эффекта, консультирована фтизиатром.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка М., 66 лет, пенсионер, инвалид 3 группы по общему заболеванию (СД, ХОБЛ, ревматоидный полиартрит, хр. пиелонефрит). Заболела после переохлаждения, лечилась амбулаторно по поводу пневмонии без эффекта, консультирована фтизиатром.
Жалобы
Одышка при небольшой физической нагрузке, кашель, с трудом откашливается небольшое количество слизистой мокроты, повышение температуры по вечерам до 38°С, потливость, общая слабость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Последние полгода отмечает частые ОРВИ, длительно сохраняется кашель, одышка, несмотря на применение ингаляционных препаратов, назначенных пульмонологом по поводу имеющейся ХОБЛ. Лечится аккуратно, не нарушает режим и кратность приема препаратов. В течение последних 1,5 месяцев ощущает слабость, снижение аппетита, похудание, стала снижаться трудоспособность, требовался дополнительный отдых. Эти явления связывала с возрастными изменениями, не обращалась за медицинской помощью.
В связи с подъемом температуры до фебрильных цифр вызвала участкового терапевта, которая диагностировала пневмонию, назначила лечение. Так как пациентка отказалась от госпитализации, лечение проводилось амбулаторно. При обследовании в мокроте обнаружены КУМ{plus}{plus}. Консультант-фтизиатр направил пациента на госпитализацию в туберкулезную больницу.
Анамнез жизни
СД в течение 15 лет, ХОБЛ – 11 лет. Наблюдается длительно у кардиолога по поводу аневризмы межпредсердной перегородки, имеется недостаточность кровообращения 2Б 3ФК. Ревматоидный полиартрит последние 8 лет. Хронический пиелонефрит.
Инвалидность III гр.
Образование средне-специальное, работала бухгалтером.
Вдова, живет с семьей сына и внуками 5 и 10 лет в благоустроенной квартире.
Флюорографическое обследование проходит ежегодное.
Данных об эпидконтакте с больными туберкулезом нет.
Вредных привычек нет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Гиперстеник. Повышенного питания. Кожа и слизистые оболочки бледные, акроцианоз умеренный. Тургор кожи снижен, п/к жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка симметрична, правая половина несколько отстает в акте дыхания. ЧДД 20 в 1 мин. Перкуторно – притупление легочного звука в межлопаточном пространстве справа, дыхание здесь ослабленное, немногочисленные влажные хрипы. Cor –тоны приглушены, ЧСС 100 в 1 мин., ритм нарушен. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных обследований
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ 1{plus}
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину и изониазиду.
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Исследование мокроты методом ПЦР на цитомегаловирусу
ДНК цитомегаловируса не определяется
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма и линейные томограммы
{nbsp}
На представленной Ro-документации:
В верхней доле правого легкого определяется распространенный участок инфильтрации легочной ткани размерами 86,8ж36,0х85,2 мм, тесно прилежащий к главной междолевой борозде, структура неоднородна за счет полостей распада. Множественные очаги по периферии в легочной ткани. Слева в нижних отделах над диафрагмой множественные очаги сливного характера. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Мультиспиральная компьютерная томография
{nbsp}
В верхней доле правого легкого определяется распространенный участок консолидации легочной ткани размерами 86,8ж36,0х85,2 мм, тесно прилежащий к главной междолевой борозде, структура неоднородна за счет полостей распада. Множественные очаги по периферии в легочной ткани.
Слева в нижних отделах над диафрагмой множественные очаги сливного характера.
Трахея, главные и субсегментарные бронхи проходимы. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. В полости перикарда жидкости не выявлено, жидкости в плевральных полостях не определяется. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* катаральный эндобронхит.
БАЛ:1.Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 2{plus}.
* Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
* Сделан посев на плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+) ЛУ (HR)
Дополнительная информация
Получен результат теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) микробактерий туберкулеза (МБТ) по результатам посева мокроты на жидкие питательные среды в системе _BACTEC_: определена устойчивость к изониазиду, рифампицину, сохранена чувствительность к офлоксацину. Определен спектр ЛЧ МБТ к препаратам второго ряда.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микробактерии туберкулеза (МБТ); исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК; определение ЛЧ микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на микробактерии туберкулеза (МБТ)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - определение ЛЧ микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
Вывод о лекарственной устойчивости (ЛУ) при использовании МГМ основывается на выявлении мутаций в генах, ассоциированных с ЛУ. Важным достоинством МГМ является быстрое и достоверное выявление у пациентов туберкулеза с МЛУ МБТ, что позволяет разделить потоки пациентов и своевременно назначить режим химиотерапии для лечения МЛУ ТБ. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования пациентов и не исключает необходимость применения традиционных культуральных методов исследования лекарственной чувствительности (ЛЧ) МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы; мультиспиральную компьютерную томографию
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (HR)
Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, наличие у пациентки ХОБЛ, сахарного диабета (группа медицинского риска по туберкулезу), выявление МБТ в мокроте и БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину.
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза. Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
- теста на лекарственную чувствительность (ТЛЧ)
Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 3. Режимы химиотерапии пациентов с туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk})
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-6
- 5-6
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин{asterisk}{asterisk}, линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk} или теризидон{asterisk}{asterisk}, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива:интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.3. Режимы химиотерапии МЛУ туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Текущую дезинфекцию в очаге проводят непосредственно после выявления инфекционного больного. В рамках текущей дезинфекции проводят ежедневную уборку помещения
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. +
К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)