Нефрология - кейс 146 — задача № 146

Пациент 48 лет пришел на прием к нефрологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 48 лет пришел на прием к нефрологу.

Жалобы

на

* слабость,

* потерю аппетита,

* повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания

* Рос и развивался нормально.

* Перенесенные операции: нет.

* Наследственность: у отца и брата подагра.

* Вредные привычки: нет.

Анамнез жизни

Страдает нарушением пуринового обмена более 15 лет, лечился нерегулярно, периодически сдавал анализы мочи, выявлялась следовая протеинурия и кристаллы мочевой кислоты. 2 года назад появилась никтурия, выявлено повышение креатинина и снижение СКФ до 33 мл/мин/1,73 м2. В связи с хронической болезнью почек 3Б ст. назначена малобелковая диета (0,6 г белка на кг массы тела в сутки) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот («Кетостерил») 0,1 г/кг/сутки с калорийностью питания 35 ккал/кг/сутки), которые пациент соблюдал в течение года. Сохранялась нормальной масса тела (ИМТ 19,5 кг/м2), сывороточный альбумин в пределах 36 г/л, мочевая кислота – 500 мкмоль/л, креатинин 200 мкмоль/л. Однако через год по финансовым причинам пациент прекратил прием «Кетостерила», калорийность питания снизил до 30 ккал/кг/сутки. Стал отмечать нарастание слабости, потерю аппетита. При обследовании через 7 месяцев после изменения режима диеты: ИМТ 18,4 кг/м2, уровень сывороточного альбумина 33 г/л, мочевой кислоты – 700 мкмоль/л, уровень сывороточного креатинина увеличился с 200 до 300 мкмоль/л (СКФ с 33 мл/мин/1,73 м2 снизилась до 20 мл/мин/1,73 м2), азота мочевины с 15 до 35 ммоль/л. Направлен к нефрологу.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен, толщина кожной складки на уровне III ребра 1,3 см, ИМТ – 18,3 кг/м2. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез сохранен.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Показатели	Результат
Цвет	Темно-желтый
Прозрачность	неполная
Относительная плотность	1003
Реакция	кислая
Белок	0,03 г/л
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Эпителий:	нет
Лейкоциты	0-1 в п/зр
Эритроциты:	0,0 в п/зр
Цилиндры	нет
Слизь	нет
Соли	нет
Бактерии	нет
Соли	кристаллы мочевой кислоты густо в поле зрения

У пациента выявлено снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия, кристаллурия

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок(г/л)	60 - 80	60
Альбумин (г/л)	35 - 50	33
Мочевина (ммоль/л)	2,5 - 6,4	36,1
Креатинин (мкмоль/л)	53 - 115	302
Холестерин общий(ммоль/л)	1,4 - 5,2	6,1
Триглицериды (ммоль/л)	0,20 - 1,70	2,2
Холестерин ЛПНП(ммоль/л)	1,5—3,5	4,0
Билирубин общий (мкмоль/л)	3,0 - 17,0	15,3
Билирубин прямой (мкмоль/л)	0,0 - 3,0	1,0
АЛТ (Ед/л)	10,0 - 40,0	36,0
АСТ (Ед/л)	10,0 - 40,0	30,0
Щелочная фосфатаза(Ед/л)	50,0 - 136,0	100
Гамма-ГТ (Ед/л)	18-100	22
Мочевая кислота (мкмоль/л)	155,0 - 428,0	720
Глюкоза (ммоль/л)	3,89 – 5,83	5,0
Калий (ммоль/л)	3,5-5,0	5,6
Натрий (ммоль/л)	136-145	141
Кальций (ммоль/л)	2,15 - 2,50	1,9
Фосфор (ммоль/л)	0,78 – 1,65	2,0
Железо (ммоль/л)	8,0 - 31,3	3,0
рСКФ (мл/мин)	20

У пациента выявлено значительное увеличение азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), повышение калия, фосфора, снижение кальция в сыворотке крови, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, выраженное снижение сывороточного железа.

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин (г/л)	120,0 - 140,0	90,0
Гематокрит (%)	35,0 - 47,0	35,7
Лейкоциты (109/л)	4,00 - 9,00	4,0
Эритроциты (1012/л)	4,00 - 5,70	3,5
Тромбоциты (109/л)	150,0 - 320,0	220
Лимфоциты абс.(109/л)	1,80 - 3,50	1,2
Моноциты абс.(109/л)	0,10 - 1,00	0,32
Нейтрофилы абс.(109/л)	2,04 - 5,80	5,29
Эозинофилы абс.(109/л)	0,02 - 0,30	0,22
Базофилы абс.(109/л)	0,00 - 0,07	0,02
Лимфоциты (%)	17,0 - 48,0	15,1
Моноциты(%)	2,0 - 10,0	8,8
Нейтрофилы (%)	48,00 - 78,00	71,90
Эозинофилы(%)	0,0 - 6,0	4,1
Базофилы(%)	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову (мм/час)	2 - 20	20

В клиническом анализе крови выявлено снижение гемоглобина, лимфоцитов

Ортостатическая проба

I порция мочи (в положении лежа): изменений не выявлено. II порция мочи (в ортостазе): изменений не выявлено. Ортостатическая проба отрицательная

Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК

Параметр	Результат	Референсные значения
Волчаночный антикоагулянт	36,4 сек	(30-45,3)
антитела к β₂-гликопротеину-1	6,29 ЕД/мл	(0-10)
антитела к кардиолипину IgG	6,7 МЕ/мл	(0-10)
АНЦА IgA	<1:40	< 1:40титр
АНФ	<1:160	<1:160
Антитела к ДНК	25 ЕД/мл	(0-30)
антитела к БМК	не обнаружены	нет

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки - контуры неровные, уменьшены в размерах: левая 82×35мм, толщина паренхимы 12 мм, правая 80×32 мм, толщина паренхимы 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен, не прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.

Эхокардиография

Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие не расширено, передне-задний размер 3,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). Сократительная функция левого желудочка: норма ФВ 66% N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N< 18 см2). Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N<2,6 см). Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см

*Заключение:* Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.

Заключение из исходной задачи