Пульмонология - кейс 147 — задача № 147

Правильные ответы: биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка; анализ мокроты; клинический анализ крови

• биохимический анализ крови с исследованием С-реактивного белка

  Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

• анализ мокроты

  Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала антибиотикотерапии. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты. В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты должен быть получен трахеальный аспират
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4х109/л, тромбоцитопения <100х109/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях; пульсоксиметрия

• обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

  Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. ДН 0

• Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение. ДН 0

  Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на приступообразный кашель с вязкой желто-зеленой мокротой, повышение температуры до 38, 2 С), данных физикального обследования: справа над верхней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания, воспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз до 12,5{asterisk}109/л, с палочкоядерным сдвигом до 11%, СОЭ-26 мм/ч, СРБ – 48 мг/л ), на основании рентгенологической картины (в прямой проекции прослеживается негомогенное затемнение в нижней доле правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка). Поскольку пациент заболел в амбулаторных условиях, пневмония является внебольничной.
  
  Отсутствие одышки в покое, нормальные показатели SpO2 позволяют трактовать пневмонию как нетяжелую
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: шкалу _CURB/CRB-65_

• шкалу _CURB/CRB-65_

  У госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллин/клавуланат

• амоксициллин/клавуланат

  Госпитализированным пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве антибактериального препарата выбора ИЗП и ампициллин{asterisk}{asterisk}, альтернативы – РХ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральных

• парентеральных

  Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов должна начинаться с парентеральных лекарственных форм; при тяжелой ВП необходимо внутривенное введение АБП
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72 часов

• 48-72 часов

  У всех пациентов через 48-72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2oС в течение не менее 48 час

• стойкое снижение температуры тела <37,2oС в течение не менее 48 час

  При решении вопроса об отмене АБП при ВП*рекомендуется*руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все ниже перечисленные):
  
  * стойкое снижение температуры тела<37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

• количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%

  При решении вопроса об отмене АБП при ВП*рекомендуется*руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все ниже перечисленные):
  
  * стойкое снижение температуры тела<37,2ºС в течение не менее 48 ч;
  
  * отсутствие интоксикационного синдрома;
  
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  
  * количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: лихорадки выше 37,50С

• лихорадки выше 37,50С

  Таблица 8. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ [1, 2]
  
  a| Симптом/признак a| Пояснения
  
  a| Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5°С a| При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки
  
  a| Кашель a| Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ
  
  a| Хрипы при аускультации a| Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания
  
  a| Сохраняющаяся слабость, потливость a| Проявления постинфекционной астении
  
  a| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) a| Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
  
  {nbsp}
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококковые и гриппозные вакцины

• пневмококковые и гриппозные вакцины

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерной томографии органов грудной клетки

• компьютерной томографии органов грудной клетки

  У части больных ВП рентгенологическая картина не типична или клинические проявления, сходные с пневмонией, обусловлены другим патологическим процессом. В этих случаях полезными могут быть другие методы лучевой диагностики, в первую очередь КТ органов грудной полости
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021г.
  
  (1)