Пульмонология - кейс 146 — задача № 146

Правильные ответы: бронходилатационного теста; спирометрии

• бронходилатационного теста

  * Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) [28, 29].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)*
  
  *Комментарии:* Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

• спирометрии

  * У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 25, 26, 27].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)*
  
  *Комментарии:* Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Повторное проведение спирометрии требуется не позже чем через 3 месяца от начала терапии. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: исследования мокроты на наличие эозинофилов; исследования фракции NO в выдыхаемом воздухе

• исследования мокроты на наличие эозинофилов

  * В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)*
  
  *Комментарии:* Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
  
  Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

• исследования фракции NO в выдыхаемом воздухе

  * В качестве дополнительных маркеров эозинофильного воспаления при необходимости рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 7) [37-39].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)*
  
  *Комментарии:* Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.
  Показатель FеNO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FеNO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FеNO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма

• Аллергическая бронхиальная астма

  Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)
  
  *Классификация БА по фенотипам*
  
  Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа – таргетную терапию, и персонифицированные методы профилактики [10-12].
  
  *Аллергическая БА*: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
  
  *Неаллергическая БА*: встречается преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС.
  
  *БА с поздним дебютом*: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии ГКС или им требуются более высокие дозы ИГКС.
  
  *БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей*: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
  
  *БА у пациентов с ожирением*: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
  
  *Трудная для лечения БА* это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ГКС), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. 7.1)
  
  *Тяжелая астма* является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается, когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть пациентов с тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4, интерлейкин 5, интерлейкин 13.
  
  (2)

Правильный ответ: тяжёлая персистирующая

• тяжёлая персистирующая

  Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: обострение

• обострение

  *Обострение бронхиальной астмы* – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: средней тяжести

• средней тяжести

  Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: короткодействующих β2-агонистов и ипратропия бромида

• короткодействующих β2-агонистов и ипратропия бромида

  * При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида** [118, 119].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  *Комментарии*: После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
  
  Использование комбинации КБДА и ипратропия бромида** сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолон

• преднизолон

  * СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [122, 123].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  *Комментарии*: Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия селективными β2 -адреномиметиками в форме для ингаляций не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
  
  Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 40-50

• 40-50

  * Рекомендуется назначение преднизолона** (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/ сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [122, 123].
  
  Более безопасной альтернативой системным ГКС при легком и среднетяжелом обострении БА являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
  Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным будесонидом** в средней дозе 4 мг/с приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у пациентов с обострениями БА через 5-7 дней терапии и не сопровождалась значимыми побочными эффектами [124-127].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингаляционных глюкокортикостероидов

• ингаляционных глюкокортикостероидов

  Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения ИГКС [102]. +
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии*: Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гипоксемия

• гипоксемия

  Дыхательная недостаточность (ДН) — это клинический синдром, который характеризуется неспособностью дыхательной системы поддержать адекватное парциальное давление кислорода и/или углекислого газа в артериальной крови. ДН определяется при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови (paO2) ниже 75 мм рт. ст. и при росте парциального давления углекислого газа (paCO2) выше 45 мм рт. ст. Гиперкапния не всегда сопутствует гипоксемии, она является отдельным проявлением вентиляционной ДН. При ДН может наблюдаться и нормокапния, и гипокапния. Таким образом, гипоксемия является обязательным критерием ДН, а гиперкапния — дополнительным. Отсутствие гиперкапнии не исключает наличие ДН.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.
  
  (1)

Правильный ответ: пульсоксиметрии

• пульсоксиметрии

  Таблица 19.4. Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.
  
  (1)