Пульмонология - кейс 145 — задача № 145
Мужчина 55 лет, обратился в районную больницу, осмотрен терапевтом и направлен к врачу-пульмонологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, обратился в районную больницу, осмотрен терапевтом и направлен к врачу-пульмонологу.
Жалобы
На сухой кашель, общую слабость, одышку.
Анамнез заболевания
Со слов пациента около 3-х месяцев, начался сухой кашель, месяц назад начал замечать нарастание слабости, присоединение одышки. Самостоятельно не лечился. Обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена рентгенография органов грудной полости, заключение: корни легких расширенные, с полициклическими контурами за счет увеличения бронхопульмональных лимфоузлов. Направлен на консультацию к врачу-пульмонологу.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает на стройке 15 лет.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* За пределы родного края не выезжал.
* Контакт с инфекционными больными отрицает.
* Наследственность не отягощена.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* От гриппа, пневмококковой инфекции не привит
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 62 кг, ИМТ – 18,82 кг/м². Кожные покровыобычной окраски. Увеличение задне-шейной группы лимфатических узлов, не спаянны, плотноэластической консистенции. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая граница- на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – на уровне III м/р. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 72 в минуту, одинаковый на обеих руках. АД 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Результаты обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,5 | Муж: 4,0–5,1Жен: 3,7–4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 145 | Муж: 130–160Жен: 120–140 |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85–1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2–10 |
| Тромбоциты, ×109/л | 229 | 180–320 |
| Лейкоциты, ×109/л | 8 | 4–9 |
| Базофилы, % | 1 | 0–1 |
| Эозинофилы, % | 1 | 0–5 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 5 | 1–6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 | 45–70 |
| Лимфоциты, % | 30 | 18–40 |
| Моноциты, % | 8 | 2–9 |
| СОЭ, мм/ч | 45 | Муж: 1–10Жен: 2–15 |
Исследование функции дыхания: спирометрия
| *Показатель* | *Результат, л* | *Результат %* | *После пробы, л* | *После пробы* |
| ФЖЕЛ, л (%долж.) | 3,1 | 92 | 3,12 | 92 |
| ОФВ1, л (%ж.) | 2,7 | 87,9 | 2,72 | 89,1 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ, % | 0,73 | 85 | 0,74 | 86 |
| МОС25, л/сек (%долж.) | 3,1 | 86 | 3,2 | 89 |
| МОС50, л/сек (%долж.) | 3,95 | 78 | 4,0 | 80 |
| МОС75, л/сек (%долж.) | 4,1 | 73 | 4,3 | 75 |
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
* Результаты исследования мокроты на КУМ отрицательные. Туберкулиновая кожная проба – отрицательный результат
Исследование крови на ВИЧ
Результат отрицательный
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
Симметричное увеличение лимфатических узлов корней лёгких и средостения и двусторонние очагово-интерстициальные изменения в лёгких. Лимфатические узлы имеют шаровидную или овоидную форму, однородную структуру, гладкие чёткие контуры, хорошо отграничены друг от друга; структура узлов гипоэхогенная с атипичным кровотоком, без перифокальной инфильтрации и склероза.
Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Ранний клеточный некроз в центре гранулёмы за счет пикноза ядер, появление апоптотических телец, некроза эпителиальных клеток
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активной фазе
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: * клинический анализ крови; * исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба; * исследование функции дыхания: спирометрия
- * клинический анализ крови
Клинический анализ крови может быть в пределах нормальных значений. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза. Волнообразные изменения СОЭ или умеренное повышение возможно в течение длительного времени при хроническом и малосимптомном течении болезни. Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови возможно при остром и подостром течении саркоидоза. К признакам активности относится также лимфопения. Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезёнки и костного мозга, что требует соответствующих дообследований и дифференциальной диагностики с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1) - * исследование мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы, туберкулиновая кожная проба
Туберкулиновая кожная проба с 2 ТЕ (проба Манту) и кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (препарат Диаскинтест®, зарегистрирован в Российской Федерации ЛСР-006435/08)
Анализ мокроты на микобактерию туберкулёза
Клинический анализ крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой Содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ), креатинин, азот мочевины крови Общий анализ мочи, Са мочи
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1) - * исследование функции дыхания: спирометрия
Исследование функции дыхания: спирометрия и DLco
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной полости; трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
- компьютерную томографию органов грудной полости
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза.В настоящее время в диагностике саркоидоза используют две технологии КТ. Первая из них представляет собой традиционное пошаговое исследование, при котором отдельные тонкие томографические срезы (1-2 мм) отделены друг от друга расстоянием в 10-15 мм. Такое исследование можно провести на любом томографе. Оно позволяет получить детальное изображение мельчайших анатомических структур лёгочной ткани и выявить минимальные патологические изменения в ней. Недостатком пошаговой технологии является избирательное изображение лёгочной паренхимы, невозможность построения двух и трехмерных реформаций, трудность оценки мягкотканых структур и кровеносных сосудов средостения, для чего приходится предварительно выполнять серию стандартных томограмм толщиной 8-10 мм.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1) - трансбронхиальную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндосонографии EBUS-TBNA
Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии. Осуществляется во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами, «наведение на цель» и сама пункция контролируются ультразвуковым сканированием [ЭУСбука 2013 ]. Применяют только при увеличенных ВГЛУ. Различают следующие виды этих биопсий, используемых при саркоидозе лёгких: Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем эндобронхиальной сонографии ЭБУС-ТТАБ (международная аббревиатура - EBUS-TBNA). Осуществляется во время бронхоскопии УЗИ-бронхоскопом.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активной фазе
- Саркоидоза легких и внутригрудных лимфоузлов, 2 стадии, активной фазе
Стадия 0 свидетельствует только об отсутствии рентгенологических признаков поражения лёгких и внутригрудных лимфатических узлов, но не исключает саркоидоз другой локализации. В связи с этим правильнее выделять клинико-рентгенологические формы саркоидоза: саркоидоз ВГЛУ, саркоидоз ВГЛУ и лёгких, саркоидоз лёгких, а также саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, генерализованный и экстраторакальный саркоидоз. Для описания течения заболевания используют понятия активной фазы (прогрессирования), фазы регрессии (спонтанной или под влиянием лечения) и фазы стабилизации (стационарной фазы).В качестве осложнений описывают стенозы бронхов, ателектазы, лёгочную и лёгочно- сердечную недостаточность. Как исход процесса рассматривают пневмосклероз, эмфизему лёгких, в т.ч. буллезную, фиброзные изменения корней. Для характеристики течения заболевания используют понятие о прогрессирующем, стационарном (стабильном) и рецидивирующем саркоидозе. Предоставленный естественному течению саркоидоз может регрессировать, сохраняться стационарным, прогрессировать в пределах исходной стадии (формы) или с переходом в следующую стадию или с генерализацией, протекать волнообразно.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиотензинпревращающего фермента
- ангиотензинпревращающего фермента
Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ). При гранулёматозных заболеваниях локальная стимуляция макрофагов ведёт к аномальной секреции ими АПФ. Перед взятием крови рекомендуется голодание в течение 12 часов и ограничение объема потребляемой жидкости. Прием стероидных гормонов следует прервать за 2 дня до проведения исследования.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
- туберкулезом, лимфогранулематозом, неопластическими, инфекционными, аутоиммунными заболеваниями
Саркоидоз лёгких требует дифференциальной диагностики с целым рядом лёгочных заболеваний, в основе которой лежит морфологическая верификация диагноза.
Необходимо дифференцировать с лимфогенным диссеминированным туберкулезом, аллергическим альвеолитом и десквамативной интерстициальной пневмонией.
Дифференцировать поражение лимфоузлов при саркоидозе от туберкулёзного или опухолевого.
Требуют дифференциальной диагностики с неопластическими и инфекционными заболеваниями.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные глюкокортикостероиды
- системные глюкокортикостероиды
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения [B].
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 9 – 12 месяцев
- 9 – 12 месяцев
При лечении саркоидоза легких системными стероидами продолжительность курса составляет 9 – 12 месяцев
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: благоприятным прогнозом
- благоприятным прогнозом
Патогномоничным для саркоидоза считается паралич Белла — односторонний паралич лицевого нерва, зачастую быстро спонтанно регрессирующий, что принято считать признаком благоприятного прогноза. Церебральные нарушения проявляются в далеко зашедших стадиях саркоидоза, поскольку нейросаркоидоз может достаточно долго протекать бессимптомно. Жалобы неспецифичны: чувство тяжести в затылочной области, снижение памяти на текущие события, когнитивные расстройства, нарастающие со временем головные боли, менингеальные симптомы без повышения температуры тела, умеренные парезы конечностей. При саркоидозе с «объёмным» поражением головного мозга развиваются эпилептиформные припадки, изменения психики. Отмечены случаи сходного с инсультом началом с последующим выраженным неврологическим дефицитом. Объем неврологического поражения определяется гибелью нервных клеток и разрушением межнейронных связей между выжившими нейронами.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: багрово-синюшную окраску по периферии и атрофичную более бледную в центре
- багрово-синюшную окраску по периферии и атрофичную более бледную в центре
Саркоидозные узлы и бляшки обычно локализуются на коже туловища, ягодиц, конечностей и лица, представляют собой безболезненные чётко очерченные возвышающиеся участки уплотнения кожи, вначале розовой, затем - багрово-синюшной окраски по периферии и атрофичные более бледные в центре. Бляшки являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, часто сочетаются со спленомегалией, поражением лёгких, периферических лимфатических узлов, сохраняются длительно и требуют лечения. Гистологическое исследование подобных кожных элементов имеет высокую диагностическую значимость.
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 21-40
- 21-40
Саркоидоз наиболее часто встречается у лиц в возрасте 21-40 лет
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонняя диссеминация в легких, в сочетании с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов
- двусторонняя диссеминация в легких, в сочетании с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов
Характерным рентгенологическим признаком второй стадии саркоидоза органов дыхания является двусторонняя диссеминация в легких, в сочетании с увеличением бронхопульмональных лимфатических узлов
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидоз легких
- саркоидоз легких
Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием в различных органах и тканях эпителиоидноклеточных неказеифицирующихся гранулём, активацией Т-клеток в месте гранулёматозного воспаления с высвобождением различных хемокинов и цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО- альфа).
Саркоидоз. Клинические рекомендации Российское Респираторное Общество
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)