Терапия - кейс 908 — задача № 908
Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Д., 23-х лет обратилась в поликлинику к врачу общей практики.
Жалобы
На боли и припухание в области проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки, а также лучезапястных и пястно-фаланговых суставов обеих рук; утреннюю скованность в суставах кистей, сохраняющуюся до 11-00 часов дня.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х месяцев, когда появились боли и припухание в описанных выше суставах, небольшая утренняя скованность в суставах кистей обеих рук. По совету родственников эпизодически пользовалась вольтареном в виде геля и в таблетках, что приносило некоторое облегчение на короткий промежуток времени. Несмотря на проводимое лечение боли, отёчность и припухание в суставах на протяжении 4-х месяцев постепенно нарастали, позже присоединилось ощущение скованности в мелких суставах кистей рук, которое беспокоит пациентку по утрам после пробуждения. В начале заболевания ощущение «утренней скованности» длилось кратковременно – не более 20 минут, но в последнее время оно сохраняется на протяжении 3-4 часов.
Анамнез жизни
Учится в технологическом университете. Росла и развивалась нормально. Семейный анамнез не отягощен. Аллергических реакций не было. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ (не чаще 1 раз в год); аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Гинекологический анамнез: здорова.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения, рост = 167 см, вес = 58 кг. Кожные покровы чистые, цианоза, отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, патологические шумы не выслушиваются, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
Локальный статус: При осмотре определяется небольшая отечность, припухание и умеренная болезненность в области пястно-фаланговых суставов V пальцев обеих рук, проксимальных межфаланговых суставов II и V пальцев правой руки и IV пальца левой руки. Хват кистей правой 78%, левой – 76%. Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 50 мм.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 | 128,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 41,0 |
| Лейкоциты, тыс/мкл | 4,00 - 9,00 | 6,8 |
| Эритроциты, млн/мкл | 3,70 - 4,70 | 4,1 |
| Тромбоциты, тыс/мкл | 150,0 - 320,0 | 280,0 |
| Лимфоциты % | 17,0 - 48,0 | 22 |
| Моноциты % | 2,0 - 10,0 | 6,0 |
| Нейтрофилы % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы % | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы % | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ по Панченкову мм/час | 2 - 20 | 30 |
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Глюкоза | 3,3 – 5,5 ммоль/л | 4,8 ммоль/л |
| Билирубин общий | 8,5 – 20,5 мкмоль/л | 10 мкмоль/л |
| Креатинин | 50 – 115 мкмоль/л | 68 мкмоль/л |
| Общий белок | 65 – 85 г/л | 78 г/л |
| Альбумины | 56,5 – 66,5% | 57% |
| Глобулины: | * α1 | |
| 2,5 – 5,0% | 5,2% | * α2 |
| 5,1 – 9,2% | 11% | * β |
| 8,1 – 12,2% | 10% | * γ |
| 12,8 – 19,0% | 18% | СРБ |
| 0 – 5 мг/л | 15 мг/л | Фибриноген |
| 2 – 4 г/л | 5,6 г/л | Мочевая кислота |
| 0,16-0,4 ммоль/л | 0,28 ммоль/л |
Анализ крови на ревматоидный фактор
| *Наименование* | *Норма* | *Результат* |
| Ревматоидный фактор методом ИФА | до 15 МЕ/мл | 50 МЕ/мл |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | нет |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | нет |
| лейкоциты | 1-2 в п/зрения |
| соли | оксалаты (+) |
| бактерии | нет |
| слизь | нет |
Анализ крови на гормоны щитовидной железы
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Тиреотропный гормон ТТГ | 0,47-4,15 мЕД/л | 3,1 мЕД/л |
| Трийодтиронин общий Т3 | 1,06-3,14 нмоль/л | 2,90 нмоль/л |
| Тироксин общий Т4 | 71,23 – 142,25 нмоль/л | 98,0 нмоль/л |
Результаты обследования
Рентгенография кистей рук
Заключение: умеренный околосуставной остеопороз в области проксимальных межфаланговых суставов и пястно-фаланговых суставов кистей обеих рук.
Рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы
Заключение: патология не выявлена.
Рентгенография органов грудной клетки
*РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:* Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. Заключение: рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ревматоидный артрит серопозитивный
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; анализ крови на ревматоидный фактор; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с НДА и РА с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления [11, 12].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - общий анализ мочи
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
* общий (клинический) анализ крови;
* общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
* определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - анализ крови на ревматоидный фактор
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания [17, 18, 181].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития НЛР перед назначением противоревматической терапии (все группы препаратов) всем пациентам с РА рекомендуется проводить лабораторное обследование в следующем объеме [1, 23, 24, 182, 183, 184]:
* общий (клинический) анализ крови;
* общий (клинический) анализ мочи;
* анализ крови биохимический общетерапевтический;
* определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови;
* определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
* определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопы; рентгенографию кистей рук; рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию плюсны и фаланг пальцев стопы
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - рентгенографию кистей рук
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с развернутой стадией РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов [18, 31].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с РА с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний) [1, 185].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ревматоидный артрит
- ревматоидный артрит
Классификационные критерии РА (ACR/EULAR)
|===
|Критерий |Баллы
|А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
* 1 крупный сустав
* 2-10 крупных суставов
* 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
* 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
* >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
|
0
1
2
3
5
|В. Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
* Отрицательные
* Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
* Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)
|
0
2
3
|С. Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
* Нормальные значения СОЭ и СРБ
* Повышение СОЭ или СРБ
|
0
1
|D. Длительность артрита (0-1 балл)
<6 недель
≥6 недель
|
0
1
|===
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень ранняя
- очень ранняя
Клиническая стадия:
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. - 1 год
Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации):
* 1 стадия - околосуставной остеопороз
* 2 стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
* 3 стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах
* 4 стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Развернутая характеристика рентгенологических стадий (определяется по рентгенограммам суставов кистей и стоп):
1 стадия.Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
2 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей.
3 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.
4 стадия.Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Функциональный класс:
I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность
III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность
IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _DAS-28_
- _DAS-28_
Активность болезни:
0 = ремиссия (disease activity score - DAS28 < 2,6)
1 = низкая (2,6 £ DAS28 £ 3,2)
2 = умеренная (3,2 < DAS28 £ 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1)
Оценка активности воспаления при РА (см. Приложение Г2)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Приложение Г2. Определение активности РА
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ревматоидный артрит серопозитивный
- Ревматоидный артрит серопозитивный
Основной диагноз:
Ревматоидный артрит серопозитивный
Ревматоидный артрит серонегативный
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти
Болезнь Стилла взрослых
Ревматоидный артрит вероятный
Серопозитивность и серонегативность РА определяется в зависимости от обнаружения РФ и/или АЦБ, для определения которых необходимо использовать стандартизованные лабораторные методы.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метотрексата
- метотрексата
сБПВП (аналоги фолиевой кислоты, кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты, селективные иммунодепрессанты, противомалярийные препараты) рекомендуется назначать всем пациентам с РА (включая пациентов с высокой вероятностью развития РА) с момента постановки диагноза [61-63].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
МТ** рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат "первой линии" терапии. (Приложение Г6 и Г7).
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фолиевую
- фолиевую
На фоне лечения МТ{asterisk}{asterisk} рекомендуется прием фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk} (не менее 5 мг/неделя), которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после перорального приема или парентерального введения МТ{asterisk}{asterisk}[79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств - 1)
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
К факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АСТ и АЛТ
- АСТ и АЛТ
Комментарии:при отсутствии риска НЛР (пожилой возраст, нарушение функции почек, печени, гематологические нарушения и др.) лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует начинать с дозы 10-15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5-5 мг каждые 2-4 нед) до 25 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости [77, 78];
* лечение МТ{asterisk}{asterisk} следует прервать при превышении концентрацией АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы (ВГН) более чем в 3 раза и возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей;
* при стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН следует скорректировать дозу МТ{asterisk}{asterisk};
* при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ > 3 ВГН после отмены МТ{asterisk}{asterisk}, следует провести соответствующие диагностические процедуры;
* к факторам риска НЛР (в первую очередь "гепатотоксичности") МТ{asterisk}{asterisk} относятся отсутствие приема фолиевой кислоты{asterisk}{asterisk}, наличие сахарного диабета, ожирение, гиперлипидемия (гиперлипидемия, ожирение и сахарный диабет - факторы риска неалкогольного стеатоза печени), интеркуррентные инфекции, пожилой возраст, избыточное потребление алкоголя.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Стойкая ремиссия РА - клиническая ремиссия длительностью 6 месяцев и более.
Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)