Нефрология - кейс 67 — задача № 67
Мужчина 60 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет обратился к нефрологу в поликлинику.
Жалобы
В течение полугода отмечает подъемы артериального давления до 170/80 мм рт ст, при ранее хорошо контролируемой артериальной гипертензии.
Анамнез заболевания
Около 20 лет страдает артериальной гипертонией (АГ), антигипертензивные принимал не регулярно. 10 лет назад появились боли за грудиной при физической нагрузке, назначались бета-адреноблокаторы, нитраты с эффектом. При проведении коронарографии 5 лет назад выявлен стеноз устья правой коронарной артерии, проведено аорто-коронарное шунтирование, после которого частота и интенсивность приступов стенокардии значительно уменьшилась. Принимал атенолол, гипотиазид, изосорбида мононитрат, статины, аспирин, рабочее артериальное давление (АД) было 140-130/90 мм рт. ст. Функция почек была сохранной. В течение последнего года появился симптом «перемежающейся хромоты», при ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей – признаки облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Креатинин сыворотки крови 115 мкмоль/л, рСКФ (СKD-EPI) - 60 мл/минм/1, 73м2, общий анализ мочи без особенностей, альбуминурию не исследовал. В течение полугода АД стало хуже контролироваться прежними препаратами, в этой связи неделю назад был назначен моноприл в дозе 20 мг/сут, при динамическом обследовании через неделю приема препарата впервые было выявлено значимое повышение уровняв креатинина до 200 мкмоль/л и калия до 5,8 ммоль/л в сыворотке крови.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: аортокоронарное шунтирование
* Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у отца-инсульт в 56 лет)
* Вредные привычки: курит по пачке сигарет в сутки
Объективный статус
Состояние средней тяжести. ИМТ 24,8 кг/м2. Кожные покровы бледные, чистые, пастозность голеней. При аускультации легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. ЧСС 80 в мин, дефицита пульса нет. АД 170/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В проекции почечных артерий выслушивается систолический шум. Печень у края реберной дуги. Мочеиспускание безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Никтурии, дизурии нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | 150 мл |
| цвет | соломенно-желтый |
| прозрачность | прозрачная |
| реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1012 |
| белок | *0,2 г*/*л* |
| уробилин | отсутствует |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения |
| эритроциты | 1-3 в поле зрения |
| цилиндры | гиалиновые |
| эпителий | отсутствует |
| бактерии | отсутствуют |
| слизь | немного |
| соли | отсутствуют |
{nbsp}
*У данного пациента в анализе мочи выявляется снижение удельного веса мочи и следовая протеинурия*
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | 65 | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | 38 | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | *7,0* | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | *230* | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | 5,2 | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | 1,2 | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| АЛТ | 35 | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | 42 | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | *480* | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| Натрий | 140 | 136-146 | ммоль/л |
| Калий | *6,0* | 3,5-5,1 | ммоль/л |
| СКФ | *28* | 120-80 | мл/мин |
{nbsp}
*У пациента имеется повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты и калия сыворотки крови, снижение скорости клубочковой фильтрации.*
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек
Правая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 115х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, эхогенность снижена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не прослеживается. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
Левая почка: положение обычное, подвижность при дыхании и в вертикальном положении тела не повышена, контуры ровные, четкие, размеры 118х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, эхогенность несколько повышена, структура однородная. Кортико-медуллярная дифференциация слоев не сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Камней, кист нет.
Мочевой пузырь без эхоструктурных изменений.
*Заключение:* признаков обструкции нет, диффузные изменения обеих почек, размеры почек в норме
Результаты обследования
Ультразвуковая допплерография почечных сосудов
УЗДГ сосудов почек
Правая почка: размеры 115х70 мм, толщина паренхимы 17 мм, левая почка - 118х70 мм, толщина паренхимы 17 мм.
Правая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
Левая почка: Рено-аортальный скоростной индекс (пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии/ пиковая систолическая скорость в аорте) >3,5; пиковая систолическая скорость в левой почечной артерии >200 см/сек; пиковая систолическая скорость в междолевых сосудах <15 см/с.
*Заключение:* признаки стеноза в обеих почечный артериях
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь почек
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Изменения мочи при ИБП ограничиваются следовой протеинурией, часто транзиторной; гематурия, лейкоцитурия нехарактерны (за исключением эмболии внутрипочечных артерий и артериол холестериновыми кристаллами).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1) - биохимический анализ крови
У пациента с хроническим заболеванием почек необходимо обращать внимание в первую очередь на признаки, характеризующие фильтрационную функцию почек (сывороточная концентрация креатинина), и уровень калия в сыворотке крови, рост которого может стать показанием к выполнению экстренного ГД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
- ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковая допплерография почечных сосудов
- ультразвуковая допплерография почечных сосудов
Ультразвуковая допплерография демонстрирует ток крови в магистральных почечных артериях и позволяет охарактеризовать внутрипочечный кровоток, однако по чувствительности и специфичности метод значительно уступает мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной ангиографии. Тем не менее ультразвуковая допплерография должна быть выполнена в первую очередь при подозрении на заболевание из группы сосудистых нефропатий.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиография почечных артерий
- ангиография почечных артерий
Ангиография почечных артерий с наибольшей достоверностью позволяет выявить атеросклеротический стеноз почечных артерий. Метод является инвазивным, требующим специального оснащения и квалификации специалистов, однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока. Метод является неотъемлемой частью эндоваскулярного вмешательства.
Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с 179
Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. 2015, Ассоциация нефрологов России, раздел диагностика
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острое повреждение почек
- острое повреждение почек
Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.
У пациента с распространенным атеросклерозом и давним анамнезом АГ ранее отмечался нормальный уровень креатинина сыворотки крови, гиперкреатининемия выявлена впервые, что позволяет предполагать развитие острого повреждения почки.
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента
- приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента
В клинической оценке пациента с ИБП принципиально важно выделение факторов, способствующих нарастанию почечной недостаточности (табл. 10-1), среди которых особую роль играют ятрогенные влияния, в том числе лекарственные препараты.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь почек
- Ишемическая болезнь почек
У пациента 60 лет, страдающего распространенным атеросклерозом (атеросклероз коронарных артерий, артерий нижних конечностей), отмечается изменение характера гипертонии (стали более высокими показатели АД, отсутствует ответ на ранее эффективную антигипертензивную терапию) в сочетании с повышением креатинина сыворотки крови при назначении моноприла, и обнаружением типичных УЗДГ признаков ишемии почки, что указывает на развитие ишемической болезни почек атеросклеротической природы.
Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ <60 мл/мин/1,73м2.
Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, С. 490
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек, 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмену ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
- отмену ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Общие принципы лечения ИБП включают:
отмену иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения, диету с ограничением животных жиров, поваренной соли, умеренным ограничением белка
- отказ от курения, диету с ограничением животных жиров, поваренной соли, умеренным ограничением белка
У пациентов с СД 2 типа необходимо проведение пероральной сахароснижающей терапии. Все пациенты с ИБП должны прекратить курить.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюконата или хлорида кальция
- глюконата или хлорида кальция
Кардиотоксический эффект гиперкалиемии устраняют внутривенным введением кальция глюконата. Более продолжительного антигиперкалиемического эффекта достигают инфузией раствора глюкозы с инсулином, что обеспечивает переход калия из плазмы крови в клетку. С целью устранения гиперкалиемии, особенно в условиях выраженного ацидоза, можно вводить также натрия гидрокарбонат в виде инфузии. При назначении препарата следует учитывать, что нагрузка натрием приведет к усилению артериальной гипертензии. При стойком повышении концентрации калия в плазме крови до 6,5 ммоль/л необходимо начинать ГД.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Медикаментозное лечение гиперкалиемии
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Острое повреждение почек (ОПП), 2020 г.
(1)
Лечение гиперкалиемии предусматривает:
* Применение в качестве антагонистов калия глюконата или хлорида кальция внутривенно. Внутриклеточному связыванию калия способствуют: коррекция ацидоза.
* Достижение усиления экскреции калия с мочой с помощью фуросемида, Увеличение элиминации калия через ЖКТ обеспечивают назначением слабительных, сорбентов, ионообменных смол (полистиренсульфонат натрия). При резистентной к лечению гиперкалиемии (>6,5 ммоль/л) показан экстренный ГД или острый ПД.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: резкое нарастание тяжести имеющейся артериальной гипертензии, резистентность к ранее эффективной терапии
- резкое нарастание тяжести имеющейся артериальной гипертензии, резистентность к ранее эффективной терапии
Обязательным проявлением ИБП считают артериальную гипертензию, типичными особенностями которой являются:
* утрата контроля АД, ранее снижавшимся при применении стандартных схем антигипертензивной терапии;
* рефрактерность к комбинированной антигипертензивной терапии;
* III степень артериальной гипертензии
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дилатация выносящей артериолы клубочка
- дилатация выносящей артериолы клубочка
Основным механизмом нефропротективного действия ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и ангиотензин-превращающего фермента является расширение выносящей артериолы, приводящей к устранению клубочковой гипертензии. В ситуации гипоперфузии почечных клубочков, развивающейся при нарушении проходимости почечных сосудов вследствие их обструкции или вазоконстрикции, препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему могут вызвать острое повреждение почек, поскольку устраняют сужение выносящей артериолы – единственный механизм, поддерживающий клубочковое давление при снижении их кровоснабжения.
Нефрология. Клинические рекомендации по нефрологии. Под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. ГЭОТАР-Медиа, 2016-М--816с.- ISBN 978-3714-8, С. 427
Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России. Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек, 2014 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)