Клиническая фармакология - кейс 52 — задача № 52
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке А. 57 лет с диагнозом внутрибольничная, левосторонняя нижнедолевая пневмония. Требуется консультация клинического фармаколога для подбора тактики и объёма терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке А. 57 лет с диагнозом внутрибольничная, левосторонняя нижнедолевая пневмония. Требуется консультация клинического фармаколога для подбора тактики и объёма терапии.
Жалобы
на
* повышение температуры тела до 38,6°С,
* озноб,
* головную боль,
* кашель.
Анамнез заболевания
* Считает себя больной, в течении 4-х дней, когда на фоне благополучно протекающего послеоперационного периода после планового эндопротезирования правого тазобедренного сустава на 4-е сутки после операции, отметила повышение температуры тела, озноб, кашель.
* Осмотрена терапевтом, выставлен диагноз: внутрибольничная, левосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначен ампициллин/сульбактам 1,5*4 раз в сутки в/в. Через 72 часа после начала антибактериальной терапии, без положительной динамики.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Образование среднее.
* Профессиональные вредности отрицает.
* Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
* Семейное положение – замужем. Дочь 22 года, сын 18 лет. Здоровы.
* Перенесенные заболевания – корь, ангина.
* В 35 лет – надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу фибромы матки.
* Хронический пиелонефрит.
* Наследственность не отягощена.
* Аллергоанамнез — димедрол, новокаин, пенициллиновый ряд антибиотиков (макуло-папулезная сыпь)
* Вредные привычки – отрицает.
* Гинекологический анамнез – беременностей 6, родов 2, абортов 4. Менопауза с 45 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание - ясное.
Рост 165 см, вес 68 кг, температура тела 38,9°С.
Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка.
Аускультация: Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.
Дополнительная информация
В посеве мокроты получено
| Klebsiella pneumoniae | Амикацин |
| R | Ампициллин/Сульбактам |
| R | Имипенем |
| S | Колистин |
| S | Левофлоксацин |
| R | Меропенем |
| S | Моксифлоксацин |
| R | Тобрамицин |
| R | Триметоприм/Сульфаметоксазол |
| R | Ампициллин |
| R | Цефепим |
| R | Цефоперазон/сульбактам |
| R | Цефотаксим |
| R | Цефтазидим |
| R | Цефтриаксон |
| R | Ципрофлоксацин |
| R | Эртапенем |
| S |
{nbsp}
Дополнительная информация
| Klebsiella pneumoniae | Амикацин |
| R | Ампициллин/Сульбактам |
| R | Имипенем |
| R | Колистин |
| S | Левофлоксацин |
| R | Меропенем |
| R | Моксифлоксацин |
| R | Тобрамицин |
| R | Триметоприм/Сульфаметоксазол |
| R | Ампициллин |
| R | Цефепим |
| R | Цефоперазон/сульбактам |
| R | Цефотаксим |
| R | Цефтазидим |
| R | Цефтриаксон |
| R | Ципрофлоксацин |
| R | Эртапенем |
| R |
{nbsp}
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продуцирующий ESBL
- продуцирующий ESBL
Механизмы резистентности микроорганизмов
К наиболее распространённым ферментам относятся стафилококковые β-лактамазы (встречаются у 60-80% штаммов) и β-лактамазы широкого спектра (БЛРС) грамотрицательных бактерий (среди штаммов E.coli встречаются в 30-40% случаев). Несмотря на широкое распространение перечисленных ферментов, они не представляют серьёзной проблемы для терапии, поскольку многие современные β-лактамы (цефалоспорины II-IV поколений, ингибиторозащищенные пенициллины, карбапенемы) не чувствительны к гидролизу.
В настоящее время наибольшее значение для клинической практики имеют плазмидные БЛРС грамотрицательных бактерий, поскольку они способны разрушать цефалоспорины III и, в меньшей степени, IV поколения. Рутинные методы оценки антибиотикочувствительности очень часто не выявляют этот механизм устойчивости. Чаще всего БЛРС встречаются у микроорганизмов рода Klebsiella, достаточно часто у E.coli и Proteus spp., реже у других грамотрицательных бактерий. В России в отдельных учреждениях частота распространенности этих ферментов среди клебсиелл достигает 90%.
Российские клинические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП НАСКИ). Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48
- 48
Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации. НП - это пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч с момента госпитализации при условии исключения инфекций, которые на момент поступления в стационар находились в инкубационном периоде.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить антибактериальную терапию после смены антибактериального препарата
- продолжить антибактериальную терапию после смены антибактериального препарата
Смена схемы антибактериальной терапии производится в случае клинической неэффективности стартовой терапии. Стартовая антибактериальная терапия признается неэффективной при отсутствии альтернативных причин сохранения или нарастания явлений синдрома системной воспалительной реакции, а также органной дисфункции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отменить ампициллин/сульбактам
- отменить ампициллин/сульбактам
Нозокомиальные инфекции
_Klebsiella pneumoniae_ - продуцент ß-лактамазы расширенного спектра - устойчивость к цефалоспоринам
К препаратам 1 линии относятся карбапенемы.
Схемы лечения. Инфекции / Яковлев С. В. - Москва : Литтерра, 2020. - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0340-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меропенем
- меропенем
Нозокомиальные инфекции
_Klebsiella pneumoniae_ - продуцент ß-лактамазы расширенного спектра - устойчивость к цефалоспоринам
К прператам 1 линии относятся карбапенемы.
Схемы лечения. Инфекции / Яковлев С. В. - Москва : Литтерра, 2020. - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0340-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРБ
- СРБ
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [], его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями []. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7-14
- 7-14
Длительность терапии составляет 7-14 дней.
Схемы лечения. Инфекции / Яковлев С. В. - Москва : Литтерра, 2020. - 256 с. (Серия "Схемы лечения") - ISBN 978-5-4235-0340-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционно
- ингаляционно
Официальная инструкция к препарату колистиметат натрия
Способ применения и дозы
Ингаляционно. Суточная доза препарата для взрослых и детей старше 6 лет составляет от 2 млн ЕД до 6 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Обычно используются дозы 2х 1 млн ЕД с интервалом в 12 часов. Продолжительность санационной терапии при первичной колонизации/инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, составляет от 3 недель до 3 месяцев. Временных ограничений продолжительности терапии при хронической псевдомонадной инфекции не существует. У пациентов с нарушением функции почек дозу препарата снижать не требуется.
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4004cc0f-d94e-40b9-a121-d02b1f5e5b97&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-6
- 2-6
Официальная инструкция к препарату колистиметат натрия
Способ применения и дозы
Ингаляционно. Суточная доза препарата для взрослых и детей старше 6 лет составляет от 2 млн ЕД до 6 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Обычно используются дозы 2х 1 млн ЕД с интервалом в 12 часов. Продолжительность санационной терапии при первичной колонизации/инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, составляет от 3 недель до 3 месяцев. Временных ограничений продолжительности терапии при хронической псевдомонадной инфекции не существует. У пациентов с нарушением функции почек дозу препарата снижать не требуется.
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4004cc0f-d94e-40b9-a121-d02b1f5e5b97&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: форсированного объема выдоха за 1 секунду
- форсированного объема выдоха за 1 секунду
Официальная инструкция к препарату колистиметат натрия
Особые указания
Ингаляционные лекарственные препараты, в том числе Колистин, у чувствительных пациентов могут вызывать острую бронхоконстрикцию. Поэтому применение первой дозы Колистина для ингаляций следует осуществлять под наблюдением опытного медицинского персонала, при этом ингаляции должно предшествовать применение бронхолитика, если оно входит в режим терапии данного пациента. До и после ингаляции Колистина следует измерить форсированный объем выдоха за 1 секунду (ФОВ1). Если у пациента, не получающего бронхолитики, имеются признаки медикаментозно обусловленной бронхиальной обструкции, при следующем применении Колистина следует повторить пробу, добавив бронхолитик.
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4004cc0f-d94e-40b9-a121-d02b1f5e5b97&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Официальная инструкция к препарату колистиметат натрия
Способ применения и дозы
Ингаляционно. Суточная доза препарата для взрослых и детей старше 6 лет составляет от 2 млн ЕД до 6 млн ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Обычно используются дозы 2х1 млн ЕД с интервалом в 12 часов. Продолжительность санационной терапии при первичной колонизации/инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, составляет от 3 недель до 3 месяцев. Временных ограничений продолжительности терапии при хронической псевдомонадной инфекции не существует. У пациентов с нарушением функции почек дозу препарата снижать не требуется.
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=4004cc0f-d94e-40b9-a121-d02b1f5e5b97&t=
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата
- извещение о развитии нежелательной реакции в Росздравнадзор или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15 февраля 2017 г. № 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора"
Сообщения субъектов обращения лекарственных средств, за исключением юридических лиц, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, направляются в Росздравнадзор по рекомендуемому образцу «Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата», приведенному в приложении № 1 к настоящему Порядку.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)