Сексология - кейс 47 — задача № 47

Правильный ответ: инструментальный

• инструментальный

  Для уточнения диагноза органических психических расстройств необходимо провести ряд дополнительных исследований:
  
  • электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии;
  
  • РЭГ отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидный и вертебральный бассейны кровоснабжения);
  
  • консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;
  
  • КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.
  
  Психиатрия / под ред. Дмитриевой Т. Б. , Краснова В. Н. , Незнанова Н. Г. , Семке В. Я. , Тиганова А. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-5118-2
  
  (1)

Правильный ответ: _mini-mental state examination (MMSE)_

• _mini-mental state examination (MMSE)_

  Дифференциальный диагноз проводится на каждом этапе диагностики деменции, которая представляет собой двухэтапный процесс. На первом этапе устанавливается синдромальный диагноз деменции. Для этого необходимо оценить когнитивные функции пациента с помощью несложных тестов [например, мини-тест психического состояния (MMSE)], получить объективные анамнестические сведения со слов информанта (члена семьи, друга и т.п.), для того чтобы оценить характер и продолжительность когнитивных нарушений и изменений в повседневной деятельности пациента.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
  
  (1)

Правильный ответ: инфаркты

• инфаркты

  Сосудистое поражение головного мозга доказывается как клиническими данными, так и данными методов нейровизуализации (КТ/МРТ), указывающими на наличие единичных или множественных крупных или средней величины инфарктов в коре больших полушарий или подкорковой области, либо множественных лакунарных инфарктов в подкорковой области или в белом веществе, либо достаточно распространенного (не менее 1/4 площади) снижения плотности подкоркового белого вещества (лейкоареоза). Отсутствие сосудистого поражения мозга по данным КТ/МРТ свидетельствует против сосудистой этиологии деменции.
  
  Следует подчеркнуть, что доказательством наличия сосудистого поражения головного мозга не могут являться такие факторы как данные о патологии (атеросклерозе) сосудов головного мозга (по результатам КТ, допплерографии, обследования глазного дна), поскольку они являются только факторами повышенного риска развития такого поражения, но сами по себе еще не доказывают его присутствие. КТ-/МРТ-показатели сосудистого поражения мозга имеют значение только в совокупности с клиническими данными. Особенно это касается лейкоареоза, который может обнаруживаться при многих заболеваниях мозга, в том числе протекающих с деменцией.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
  
  (1)

Правильный ответ: Сосудистой деменции

• Сосудистой деменции

  Сосудистая (прежняя артериосклеротическая) деменция, включая и мультиинфарктную, отличается от деменции при болезни Альцгеймера имеющимися сведениями о начале заболевания, клинической картиной и последующим течением. В типичных случаях отмечаются преходящие ишемические эпизоды с кратковременной потерей сознания, нестойкими парезами, потерей зрения. Деменция также может наступить после серии острых цереброваскулярных эпизодов, или, что реже бывает, после одной большой геморрагии. В таких случаях становится очевидным нарушение памяти и мыслительной деятельности. Начало (деменции) может быть внезапным, вслед за каким-нибудь одним ишемическим эпизодом, или же деменция имеет более постепенное начало. Деменция обычно является результатом инфаркта мозга вследствие сосудистого заболевания, включая гипертензивную цереброваскулярную болезнь. Инфаркты обычно небольшие, но обладают кумулятивным эффектом.
  
  Диагностические указания: Постановка диагноза предполагает наличие деменции, как это указано выше. Когнитивные нарушения обычно неровные и могут наблюдаться потеря памяти, интеллектуальное снижение и очаговые неврологические знаки. Критика и суждения могут быть относительно сохранны. Острое начало или ступенчатое ухудшение, также как и наличие очаговых неврологических знаков и симптомов увеличивают вероятность диагноза.
  
  Подтверждение диагноза может быть в некоторых случаях обеспечено компьютерной аксиальной томографией или, в конечном итоге, патологоанатомическими данными.
  
  К сопутствующим симптомам относятся: гипертензия, каротидный шум, эмоциональная лабильность с преходящим депрессивным настроением, плаксивостью или взрывами смеха, преходящие эпизоды помрачненного сознания или делирия, которые могут быть спровоцированы дальнейшими инфарктами. Считается, что личностные особенности относительно сохранны. Однако, в некоторых случаях изменения личности также могут быть очевидными с появлением апатии или заторможенности или заострения прежних черт личности, таких как эгоцентризм, параноидная настроенность или раздражительность.
  
  Включается:
  
  — артериосклеротическая деменция.
  
  Дифференциальный диагноз:
  
  Необходимо учитывать:
  
  — делирий (F05.xx);
  
  — другие формы деменции, и в частности болезнь Альцгеймера (F00.xx);
  
  — (аффективные) расстройства настроения (F30-F39);
  
  — легкую и умеренную умственную отсталость (F70 - F71);
  
  — субдуральную геморрагию травматическую (S06.5), нетравматическую (I62.0)). Сосудистая деменция может сочетаться с болезнью Альцгеймера(кодировать F00.2x), если сосудистые эпизоды возникают на фоне клинической картины и анам- неза, указывающих на наличие болезни Альцгеймера.
  
  Психические расстройства и расстройства поведения(F00 - F99). (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б.- М.: Минздрав России, 1998 г.
  
  (1)

Правильный ответ: психоорганический

• психоорганический

  Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляют психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства, аффективную лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
  
  (1)

Правильный ответ: астенический

• астенический

  Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
  
  * При *астеническом варианте* в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто несколько снижена интеллектуальная продуктивность. Иногда выявляют лёгкие дисмнестические расстройства. Степень тяжести астенического (впрочем, как и других вариантов) психоорганического синдрома оценивают с помощью так называемого симптома Пирогова (метеопатического симптома). Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъёмом барометрического давления, его следует расценивать как более тяжёлое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенны изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного астенических проявлений, что свидетельствует о более тяжёлом характере поражения, чем в случаях, при которых лишь усиливаются имеющиеся у пациента проявления астенического состояния.
  
  * Для *эксплозивного варианта* описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации. Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям, а также алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость, прибегают к приёму спиртных напитков для улучшения своего состояния. Однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что, в свою очередь, сопровождается повышением дозы алкоголя, необходимой для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и брутальности. Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций, возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. И, наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы и развивающиеся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются.
  
  * Картина *эйфорического варианта* психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. У части больных возникают гневливость и агрессивность, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признак особой тяжести состояния - развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишённой содержания аффекта мимической реакции.
  
  * *Апатический вариант* психоорганического синдрома характеризуется аспонтанностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмнестическими расстройствами. Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркуррентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.
  
  Психиатрия / под ред. Дмитриевой Т. Б. , Краснова В. Н. , Незнанова Н. Г. , Семке В. Я. , Тиганова А. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-5118-2
  
  (1)

Правильный ответ: затылочная ригидность

• затылочная ригидность

  *Диагностические критерии сосудистой деменции.* При постановке диагноза сосудистой деменции используют три основных критерия: наличие деменции; наличие сосудистого поражения головного мозга; временная связь между ними.
  
  * *Наличие деменции* подтверждают выявлением у больного стойкого снижения интеллектуально-мнестических функций при отсутствии признаков нарушения сознания, выраженность которых препятствует адаптации в быту и обществе, адекватной для возраста больного.
  
  * *Сосудистое поражение головного мозга* подтверждают клиническими данными и результатами нейровизуализирующих методов исследования.
  
  *Клинические данные.* Имеет значение возникновение (по данным анамнеза) острых или преходящих нарушений мозгового кровообращения с последующим развитием неврологических расстройств (гемипареза, слабости нижней ветви лицевого нерва, гемианопсии, симптома Бабинского, дизартрия). На сосудистую деменцию также указывают рано возникающие нарушения походки (апраксически-атактические или паркинсонические), повторные спонтанные падения, псевдобульбарный синдром с эмоциональным недержанием, насильственные плач и смех, затруднение контроля над функцией мочеиспускания.
  
  Психиатрия / под ред. Дмитриевой Т. Б. , Краснова В. Н. , Незнанова Н. Г. , Семке В. Я. , Тиганова А. С. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-5118-2
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы ацетилхолинэстеразы

• ингибиторы ацетилхолинэстеразы

  Хотя нет одобренных FDA препаратов для лечения сосудистой деменции и сосудистого когнитивного снижения, отдельные клинические исследования ингибиторов ацетилхолинэстеразы (ИХЭ) и мемантина обнаруживают их эффективность. В рандомизированных клинических исследованиях галантамина, донепезила и мемантина показано улучшение когнитивных функций, но не достигнуто клиническое изменение и улучшение повседневного функционирования. Для коррекции нарушений памяти рекомендуют ИХЭ, при наличии апатии в проявлениях сосудистой деменции целесообразным признается назначение мемантина.
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
  
  (1)

Правильный ответ: антипсихотического

• антипсихотического

  Нейрометаболические стимуляторы оказывают психостимулирующее, антиастеническое, седативное, аптидепрессивное, противоэпилептическое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, аптипаркинсоническое, антидискинетическое действие, повышают уровень бодрствования, ясность сознания (Мосолов С.Н., 1996). Независимо от регистра нарушения психической деятельности, их основное действие адресовано острой и резидуальной органической недостаточности ЦНС. Избирательное терапевтическое действие они оказывают на когнитивные расстройства.
  
  Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
  
  (1)

Правильный ответ: легкой

• легкой

  Пациентам с деменцией лёгкой степени рекомендуется проведение когнитивного тренинга
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Комментарий: Этот метод реабилитации не рекомендован на стадии тяжелой деменции из-за низкой эффективности, так как он предполагает сохранную способность к восприятию информации и понимание инструкций, которые на поздних стадиях бывают уже утрачены
  
  Когнитивный тренинг фокусируется на практически ориентированном наборе задач, которые отражают определенные когнитивные функции, такие как память, внимание или решение проблем. Формы тренинга, направленные на наиболее сильно пораженную декларативную память, редко приносят успех. Восстановление дефицита должно включать обучение, способствующее развитию компенсаторных стратегий, и распространяться на решение задач в реальном мире. Может проводиться в индивидуальной и групповой формах. После окончания когнитивных тренировок пациенты в большинстве случаев быстро забывают выученное, поэтому определенный уровень способностей можно поддерживать в течение некоторого времени только с помощью постоянных упражнений.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5-12

• 5-12

  Распространенность деменции среди лиц пожилого и старческого возраста (65 лет и старше), по данным различных исследований, колеблется от 5 до 12%. По обобщенным результатам 11 европейских популяционных исследований, частота деменции в позднем возрасте (65 и старше лет) составляет 6,4%, причем показатели болезненности удваиваются с каждым прожитым после 65 лет пятилетием, составляя в возрасте 65-69 лет 0,8%, а в возрасте 90 лет и старше 28,5% O.Connor D.W., 2005). В соответствии с данными отечественных популяционных исследований показатель частоты деменции среди пожилого населения (60 лет и старше) г. Москвы составляет 10,4% (Калын Я.Б., Гаврилова С.И., 1997).
  
  Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
  
  (1)

Правильный ответ: атеросклероз

• атеросклероз

  Сосудистое слабоумие является основным синдромом при развитии тяжелого атеросклероза и гипертонической болезни (эти виды сосудистой патологии часто сочетаются). Часто слабоумие развивается у лиц, перенесших инсульт. По данным Ю.Е. Рахальского, частота инсультов в анамнезе больных, страдающих атеросклеротической деменцией, составляет 70,1%.
  
  Цыганков, Б. Д. Психиатрия : руководство для врачей / Б. Д. Цыганков, С. А. Овсянников. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-6986-6.
  
  (1)