Пульмонология - кейс 434 — задача № 434
Пациент 69 лет госпитализирован в отделение терапии, где выполнен консультативный осмотр врача- пульмонолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 69 лет госпитализирован в отделение терапии, где выполнен консультативный осмотр врача- пульмонолога.
Жалобы
Кашель с мокротой слизистого характера, выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, усиливающиеся в ночное время, общая слабость.
Анамнез заболевания
В течение нескольких лет беспокоит кашель с мокротой. Три года назад находился на обследовании и лечении в отделении пульмонологии. С того времени постоянно пользуется ингаляциями формотерола, дополнительно использует беродуал при усилении одышки . Год назад перенес инфаркт миокарда. В течение полугода отметил усиление одышки при ходьбе, лечился амбулаторно у участкового терапевта. Ухудшение самочувствия в течение недели, после того как выполнял дома ремонт: усилился кашель с мокротой серого цвета, наросла одышка, плохо спал из-за этого по ночам, использование беродуала до 5 раз в сутки недостаточно эффективно. Сегодня вызвал на дом участкового терапевта, которым был в экстренном порядке направлен в стационар.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ. Год назад - инфаркт миокарда, наблюдается у кардиолога, постоянно принимает ингибиторы АПФ, антиагреганты, диуретики.
* Работал штукатуром, после инфаркта – инвалид 2 группы.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курение - 1-1,5 пачки сигарет в день в течение многих лет (ИК 40 пачек/лет), последние два года не курит.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена. Отец умер от инфаркта миокарда.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 88 кг, рост 168 см. ИМТ 33 кг/м². Лежит с возвышенным изголовьем. Температура 36,6°С. Отмечается легкий цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – нормостенической конфигурации. Над легочной поверхностью перкуторный звук ясный, легочный, голосовое дрожание проводится равномерно, не изменено. Дыхание везикулярное, несколько ослаблено, сухие рассеянные хрипы по всем легочным полям, в нижне-боковых отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, выдох удлинен. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 102 в мин., АД 115/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7. Видимых отеков нет. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 33 балла. SpO2 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01**.**08**.1**9* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 148 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,9 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 18 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы пал., % | 1 - 6 | 4 |
| Нейтрофилы сегм.% | 47 - 72 | 74 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 16 |
Общий анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | серый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизистая |
| примеси | отсутствуют |
| лейкоциты | 10 – 15 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | не обнаружены |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | отсутствует |
| эластичные волокна | отсутствуют |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Другие микроорганизмы | кокковая флора + |
| Кислотоустойчивые микобактерии | отсутствуют |
Определение прокальцитонина
0,02 нг/мл (норма менее 0,05 нг/мл)
Анализ крови на стерильность
Посев роста не дал
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.Тени корней несколько расширены, полнокровны. Легочный рисунок усилен за счет бронхо-сосудистого компонента. Имеются линии Керли.
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Умеренно снижена глобальная сократимость миокарда (ФВ 44%). Нарушение локальной сократимости: гипокинезия средних и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия 1 ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: ХОБЛ II - III ст., обострение. Сочетанное: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: развернутый общий анализ крови; общий анализ мокроты
- развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - общий анализ мокроты
для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, оценки степени гнойности мокроты (как критерия назначения антибактериальной терапии)
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; эхокардиографию
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначальногообследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - эхокардиографию
ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН.Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
- венозного застоя в малом круге кровообращения, обусловленного левожелудочковой недостаточностью
Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от воспалительного заболевания легких. Асимметричные, локальные и ретикулярные изменения являются общими как для СН, так и для ХОБЛ.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: является нецелесообразным
- является нецелесообразным
При верификации ХОБЛ у больных ХСН важно не производить спирометрию во время декомпенсации СН в условиях задержки жидкости. Оценку респираторной функции целесообразно проводить в условиях стабильной СН по крайней мере в течение последних 3 месяцев для того, чтобы избежать эффекта обструкции бронхов за счет задержки жидкости в паренхиме легких.
Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ). Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и хронической сердечной недостаточностью, 2018
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ II - III ст., обострение. Сочетанное: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия
- ХОБЛ II - III ст., обострение. Сочетанное: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Осложнение: ХСН 2А ст. ФК 3 по NYHA. ДН 2. Легочная гипертензия
Длительное воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, курение, многолетний анамнез (продуктивный кашель, одышка); необратимая бронхообструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ 0,43 характерны для ХОБЛ. ОФВ1*–*34%, что указывает на тяжелую степень тяжести ХОБЛ, однако с учетом ХСН 2А следует повторить спирометрию через три месяца (на фоне стабилизации ХСН). По шкале mMRC – 3-4 степень выраженности одышки, по CAT 33 балла. SpO2 88% Тяжесть состояния пациента обусловлена коморбидной патологией, взаимовлиянием ХСН и ХОБЛ (два основных диагноза). До настоящего обострения течение ХОБЛ было средней тяжести, о чем свидетельствует объем назначенной ранее терапии, отсутствие обострений. Присоединение ХСН после перенесенного инфаркта усугубило течение ХОБЛ. Обострение расценивается как тяжелое, поскольку потребовало госпитализации.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бодиплетизмографии
- бодиплетизмографии
Наличие воздушных ловушек, гиперинфляции (увеличение отношения остаточный объем/общая емкость легких (RV/TLC) может служить маркером истинной ХОБЛ, в том числе у пациентов с ХСН с симптомами застоя.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: быстродействующий бронходилататор короткого действия через небулайзер
- быстродействующий бронходилататор короткого действия через небулайзер
Больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие
антихолинергические препараты (ипратропий).
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
В настоящее время установлено двунаправленное кардиопульмональное воздействие блокаторов ИАПФ при ХОБЛ, что позволяет позиционировать ИАПФ как препараты выбора при ХОБЛ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисопролол
- бисопролол
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: допустимо
- допустимо
У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол{asterisk}{asterisk}, метопролол{asterisk}{asterisk} (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
- фиксированную комбинацию длительнодействующего бета2 агониста и длительнодействующего антихолинергика (ДДАХ/ДДБА)
Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА. Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции и гриппа
- пневмококковой инфекции и гриппа
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против пневмококковой инфекции и против гриппа.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)