Урология - кейс 60 — задача № 60
Мужчина 63 лет обратился в поликлинику по месту жительства к урологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился в поликлинику по месту жительства к урологу.
Жалобы
На ночную поллакиурию до 4х раз, затруднённое мочеиспускание вялой струёй.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы отмечает в течение последнего года. Наблюдался у уролога по месту жительства, принимал альфа – блокаторы с эффектом. В течение последнего месяца отмечает прогрессивное ухудшение симптоматики, в связи с чем обратился за консультацией.
Анамнез жизни
Рос и развивался наравне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, профессиональные вредности отрицает.
Аллергические реакции: отрицает.
Женат. Имеет 2 детей и внуков. Работает, ведёт активный образ жизни.
Сопутствующие заболевания: АГ 2 ст., 2 ст., риск 3.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 78 кг, рост 168 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочеиспускание затруднённое, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
При пальцевом ректальном исследовании: простата увеличена в размерах, плотно-эластической консистенции, в правой доле, апикальных ее отделах определяется уплотненный участок до 15 мм. Пальпация безболезненна. Слизистая прямой кишки свободно смещается над поверхностью простаты. Семенные пузырьки не пальпируются.
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ крови на ПСА общий и свободный
ПСА общий сыворотки крови составил 8,5 нг/мл
ПСА свободный 0,7 нг\мл
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Результат* |
| цвет | светло-желтый |
| прозрачность | полная |
| белок | 0,02‰ |
| глюкоза | нет |
| кетоновые тела | нет |
| билирубин | нет |
| уробилин | не повышен |
| цилиндры | нет |
| эритроциты | 0-1 в поле зрения |
| лейкоциты | нет |
| соли | нет |
| бактерии | нет |
| слизь | незначительное кол-во |
Результаты инструментального метода обследования
Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
При ТРУЗИ – простата с четким, ровным контуром, паренхима преимущественно однородна. Объем предстательной железы – 88 см.куб. В периферической зоне справа, в зоне апекса, определяется гипоэхогенное образование 1,5х2,0 см. Простата вдаётся в мочевой пузырь на 1,5 см. Парауретрально и по ходу хирургической капсулы определяются гиперэхогенные включения без акустической дорожки.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием
Лимфатические узлы не увеличены, патологического накопления контрастного препарата в них не наблюдается. В периферической зоне правой доли определяется очаг до 15 мм в раннюю фазу активно накапливающий контрастный препарат. PIRADS - 5
Результаты инструментального метода обследования
Трансректальная мультифокальная биопсия простаты
При морфологическом исследовании выявлена аденокарцинома предстательной железы в 6 участках из правой доли от 50% до 90% (из 12 взятых), сумма Глисона 3+3 = 6 б. Периневральной и сосудистой инвазии не обнаружено. Данных за прорастание в капсулу простаты нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак предстательной железы Т2аN0M0. Гиперплазия предстательной железы II cт
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на ПСА общий и свободный
- анализ крови на ПСА общий и свободный
Рекомендуется определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови.
Таблица 4 –Частота выявления РПЖ при биопсии в зависимости от уровня ПСА (результаты исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)
a| *Уровень ПСА, нг/мл* a| *Риск РПЖ*
a| 0,0-0,5 a| 6,6
a| 0,6–1,0 a| 10,1
a| 1,1–2,0 a| 17,0
a| 2,1–3,0 a| 23,9
a| 3,1–4,0 a| 26,9
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
ПСА - калликреинподобная сериновая протеаза, секретируемая эпителиальными клетками предстательной железы. Это не опухолеспецифический, а органоспецифический маркер, поэтому сывороточный уровень ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при ДГПЖ и хроническом простатите. Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция (ТУР), аденомэктомия) также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель, что необходимо учитывать при интерпретации данных.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
- трансректальное ультразвуковое исследование простаты (ТРУЗИ)
Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы [79, 80, 81, 82].
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием
- магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза с контрастированием
МРТ – более чувствительный метод диагностики экстрапростатической инвазии опухоли, а применение динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой повышает точность стадирования еще на 16 %. Чувствительность и специфичность МРТ для выявления экстракапсулярной инвазии опухоли и вовлечения семенных пузырьков составили соответственно 0,57 (95 % ДИ: 0,49–0,64) и 0,91 (95 % ДИ: 0,88–0,93), и 0,58 (95 % ДИ: 0,47–0,68) и 0,96 (95 % ДИ: 0,95–0,97) – МРТ обладает высокой специфичностью, но плохой и гетерогенной чувствительностью. Мультипараметрическая МРТ обладает низкой диагностической эффективностью для определения микроскопической экстракапсулярной инвазии опухоли, однако при увеличении протяженности участка инвазии опухоли в парапростатическую клетчатку частота определения последней возрастает. Так, частота диагностики экстракапсулярной инвазии РПЖ протяженностью менее 1 мм не превышает 14 %. В то же время, при наличии экстракапсулярного распространения опухоли на протяжении более 3 мм, данный показатель увеличивается до 100 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансректальная мультифокальная биопсия простаты
- трансректальная мультифокальная биопсия простаты
При сохранении вероятности РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (трансректальное пальцевое исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение биопсии (мультифокальной) предстательной железы трансректальной пункционной под контролем ультразвукового исследования для верификации диагноза РПЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остеосцинтиграфия
- остеосцинтиграфия
Для диагностики отдалённых метастазов рекомендуются следующие методы:
* сцинтиграфия скелета,
* УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
* рентгенография, КТ органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак предстательной железы Т2аN0M0. Гиперплазия предстательной железы II cт
- Рак предстательной железы Т2аN0M0. Гиперплазия предстательной железы II cт
Опухоль пальпируется и поражает менее половины одной доли.
Рекомендовано выставление диагноза РПЖ на основании патоморфологического исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальная простатвезикулэктомия
- радикальная простатвезикулэктомия
В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ [134, 155, 156, 157].Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лапароскопическая/роботическая
- лапароскопическая/роботическая
В рандомизированном исследовании III фазы было показано, что роботассистированная РПЭ позволяет снизить время госпитализации и интраоперационную кровопотерю, а также обеспечивает более раннее восстановление континенции [158]. Тем не менее, в обновленных данных после анализа результатов наблюдения в течение 24 месяцев за пациентами с РПЖ после хирургического лечения не
выявлено каких-либо существенных различий в функциональных результатах в зависимости от хирургического доступа (позадилонный, лапароскопический или роботассистированный) [159]. Статистически значимое влияние на функциональные и онкологические результаты хирургического лечения пациентов с РПЖ оказывал опыт хирурга, выполняющего операцию [160, 161, 162]. Также у хирургов, обладающих большим опытом выполнения операций, снижается показатель частоты выявления положительного края резекции [163, 164]. Таким образом, ни один из хирургических подходов не может быть рекомендован в качестве лучшего.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стриктура шейки мочевого пузыря
- стриктура шейки мочевого пузыря
Стриктура шейки мочевого пузыря – 4,9 %
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение ПСА
- динамическое наблюдение ПСА
После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендовано каждые 3 месяца.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,2
- 0,2
Повышение ПСА выше 0,2 нг\мл является признаком рецидива
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: щелочная фосфатаза
- щелочная фосфатаза
Рекомендуется определять уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3) Косвенный признак метастатического поражения скелета — повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которое выявляют у 70% больных с генерализацией процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)