Фтизиатрия - кейс 54 — задача № 54
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М., 52 года обратился в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На кашель с мокротой с прожилками алой крови, повышение температуры, ночную потливость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания
В течение 2 недель отмечал ухудшение в состоянии, с появления температуры до 37,2°С, усиления кашля с мокротой, иногда с прожилками крови, недомогания, слабости, ухудшения аппетита.
Лечился самостоятельно, без эффекта.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил в последний раз год назад, без патологии.
Перенесенные заболевания - с детских лет частые простудные заболевания, страдает хроническим тонзиллитом, гайморитом.
В последние годы частые острые респираторные заболевания, хронический гастрит, год назад перенес пневмонию.
Длительно работал в горячем цеху металлургом.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* наследственность по туберкулезу была отягощена, в течении последних 2 лет постоянно находился в контакте с больным туберкулезом отцом, у которого был диагностирован диссеминированный туберкулез легких с бактериовыделением
* перенесенные заболевания: острый бронхит, пневмония
* в течение последующих лет, периодически отмечалось ухудшение в состоянии в виде повышения субфебрильной температуры, сухого кашля по утрам, снижение массы тела
* к врачам не обращался
* вредные привычки: курит, алкоголь периодически
* социально-бытовые условия неудовлетворительные, проживали в небольшой квартире, где не было возможности выделит отдельную комнату
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Масса тела 70 кг. Рост - 180 см., больной пониженного питания, периферические и лимфатические узлы не пальпируются.
Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии - в межлопаточной области притупление перкуторного звука
аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в правом легком в межлопаточной и подмышечной областях на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 88 уд./мин., АД 100/65 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
При проведении прямой микроскопии мокроты и ПЦР исследования мокроты – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии с устойчивостью МБТ к рифампицину
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 16 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 15 мм.
Данные клинико-лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4.27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 115,0 | м. 130-160 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 11,2 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 70 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 8 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 16 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 44 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 – 5,83 |
Результаты лабораторных методов обследования
Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (2+)
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ методом ПЦР обнаружена
Бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов на неспецифическую флору
Klebsiella pneumonia - < 1 103 , (норма 105^), результат получен на 5 день
Общеклинический анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | Щелоч. или нейтр..реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Примеси | - | - |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-15 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 20-30 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 15-20 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора ++ | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
В верхней доле левого легкого определяется неоднородное затемнение с участками просветления, очаговой структуры, с нечеткими контурами, "дорожка" к корню легкого», полиморфные очаги в окружающей ткани, левый корень уплотнен, содержит кальцинированные лимфатические узлы
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
- мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ - исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 2016. Москва. Раздел 3.2. Методы лучевой диагностики. стр. 16
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: долевого затемнения
- долевого затемнения
Это тень, занимающая размеры всей доли, независимо от количества составляющих ее сегментов, структура ее неоднородная, малой или средней интенсивности с размытыми контурами
https://mir.ismu.baikal.ru/src/downloads/1c0ed138_metod_legochnye_sindromy.pdf
Дифференциальная диагностика основных рентгенологических синдромов при заболевании легких, учебное пособие, Иркутск, 2013г., раздел 2.0.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гиперергическую
- гиперергическую
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода метод предназначен для выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза, положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.5 Иная диагностика, 2.5.1. Иммунодиагностика, стр. 16
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок алой крови в мокроте в количестве не более 50 мл.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Острые и неотложные состояния», с.384
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Диагностические критерии:
- выявления микобактерий туберкулеза в мокроте
- контакт с больным туберкулезом отцом, бактериовыделителем
- симптомы интоксикации и грудные симптомы
- рентгенологические признаки – поражение верхней доли, неоднородное затемнение очаговой структуры с признаками деструкции, очагами обсеменения вокруг
- наличие кальцинатов в корне легкого
- положительные результаты реакции Манту с 2ТЕ и диаскинтеста
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.глава 11, с. 135
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.глава 11, 135 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение содержания калия сыворотки крови
- определение содержания калия сыворотки крови
Обязательными компонентами контрольного обследования являются: определение содержания калия сыворотки крови ежемесячно при назначении антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов второго ряда и третьего ряда
https://prikaz-mz-rf----951-ob-utverzhdenii-metodicheskie-rekomendacii-po-sovershenstvovaniu-diagnostiki-i-lecheniya-tuberkuleza-organov.pdf
Приказ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» от 29.12.2014 г. Раздел IХ Режимы химиотерапии больных туберкулезом, стр. 40
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Больная бактериовыделитель, выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину. Чувствительность к другим препаратам 1 и 2 ряда не определена. Четвертый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.
Клинические рекомендации: «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя», Издание третье, Москва, 2015. С.23
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированный
- IV индивидуализированный
Индивидуализированный IV режим назначается приизвестных данных культурального или МГМ определения ЛЧ/ЛУ МБТ кпрепаратам первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол) ипрепаратам второго ряда (канамицин/ амикацин, офлоксацин)
Клинические рекомендации: «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя», Издание третье, Москва, 2015. С.25
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1,0
- левофлоксацин в дозе 1,0
При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения) лечении пациента по IV режиму химиотерапии в качестве одного из лекарственных препаратов группы фторхинолонов
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 Химиотерапия, стр. 24
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)