Фтизиатрия - кейс 53 — задача № 53
Пациент С., 8 лет поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из детской инфекционной больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С., 8 лет поступил в противотуберкулёзный диспансер переводом из детской инфекционной больницы.
Жалобы
На общую слабость, повышение температуры до 38,0 С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита, снижение массы тела на 3 кг за 1 месяц, резкое снижение аппетита, ощущение «песка в глазах», зуд, светобоязнь.
Анамнез заболевания
Рос и развивался нормально.
Место жительства: проживает в коммунальной квартире с родителями, дядей, тетей, 5-летним братом и 10-летней сестрой.
Вакцинация и ревакцинация БЦЖ не проводились в связи с категорическим отказом родителей.
Предыдущие результаты реакции Манту – отрицательные.
Вредные привычки: отсутствуют.
Контакт с больным туберкулезом: отец болеет туберкулёзом в течение 2-х лет, лечится с перерывами.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Заболел около 2-х месяцев, когда стали беспокоить общая слабость, повышение температуры до 38°С, сухой приступообразный кашель, снижение аппетита. За медицинской помощью не обращались, мама лечила самостоятельно: обильное питье и парацетамол. Состояние постепенно ухудшалось: нарастала слабость, похудел на 3 кг за 1 месяц, аппетит исчез, сохранялась высокая температура - 38 С.
По скорой помощи госпитализирован в детскую инфекционную больницу, где при объективном обследовании в правой паравертебральной зоне на уровне лопатки обнаружено укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание, сухие хрипы.
На рентгенограмме органов грудной полости выявлена патология в средостении.
После консультации фтизиатра переведен в противотуберкулёзной диспансер.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное.
Температура до 38,0°С.
Кожные покровы чистые, бледные. Пальпируются группы шейных, надключичных, подключичных, локтевых, паховых лимфатических узлов размерами 0,8—1,0 см плотной консистенции, безболезненные.
Приступообразный сухой кашель.
Правое глазное яблоко: роговица мутная, сосуды конъюнктивы инъецированы.
Пульс 80/мин, ритмичный, мягкий, изменчивый; тоны сердца ясные чистые.
ЧДД 20/мин. Справа паравертебрально и нижнемедиальных отделах определяется притупление перкуторного звука, при аускультации здесь же дыхание ослабленное, выслушиваются немногочисленные сухие хрипы.
Живот мягкий безболезненный, печень, селезенка не увеличены.
Очаговой и менингиальной симптоматики нет.
Результаты лабораторных исследований
Исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
Анализ мокроты 1: КУМ (-) не обнаружены,
Анализ мокроты 2: КУМ (-) не обнаружены.
Культуральное исследование мокроты
Посев: МБТ (-) не обнаружены.
Бактек: МБТ (-) не обнаружены.
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: ДНК МБТ (+) обнаружены, устойчивость к рифампицину.
Мазок из зева
Патогенной флоры не получено
Серологическое исследование крови на брюшной тиф
Aнтитела к Salmonella typhi не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
На представленной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами.
Диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм.
Проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий
Заключение: на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы.
ПЦР бронхиального смыва: ДНК МБТ (+) обнаружена,
Гистология материала из правого долевого бронха: определяются гранулемы с казеозным некрозом в центре.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии; культуральное исследование мокроты; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии… с целью выявления кислотоустойчивых микобактерий.
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ - культуральное исследование мокроты
В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются культуральные исследования материала на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам культуральным методом на жидкой питательной среде
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. - молекулярно-генетическое исследование мокроты
В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются молекулярно-генетические исследования на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия с комплексом биопсий; рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография; диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
- фибробронхоскопия с комплексом биопсий
Трахеобронхоскопия позволяет обследовать состояние трахеи и бронхов, выявить патологические изменения (туберкулез бронхов) и, что самое ценное, провести прицельную биопсию измененной слизистой для морфологического подтверждения диагноза. При отсутствии мокроты позволяет взять смыв с бронхов для микробиологического исследования.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендация Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у детей, 2016
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2020 - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск.
Пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика. - диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
Проведение иммунодиагностики рекомендовано (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Для проведения иммунодиагностики применяются:
- аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л),
- аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг). Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены.
Рекомендуется всем детям с положительной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ проводить пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у детей 2016. Раздел 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит
- Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит
Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерной клинической картины, положительных иммунологических тестах (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм, проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм («вираж» туберкулиновой пробы), молекулярно-генетического исследования мокроты (ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину).
Диагноз туберкулеза верифицирован молекулярно-генетическим исследованием мокроты и гистологическим исследованием материала, взятого при проведении бронхоскопии.
http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf
Клинические рекомендация Туберкулез органов дыхания у детей. Раздел 2. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ателектаз легкого, нодулобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация
- ателектаз легкого, нодулобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, экссудативный плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация
Осложнения развиваются при прогрессировании процесса или со стороны увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 259-260.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: саркоидозом, неходжкинскими лимфомами, лимфосаркомой, гиперплазией тимуса, лимфогранулематозом, пневмокониозами метастатическими поражениями лимфатических узлов
- саркоидозом, неходжкинскими лимфомами, лимфосаркомой, гиперплазией тимуса, лимфогранулематозом, пневмокониозами метастатическими поражениями лимфатических узлов
Дифференциальная диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются расширением корня легкого.
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 406.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV
- IV
Четвертый режим химиотерапии назначается больным туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) возбудителя.
У больного имеется МЛУ возбудителя – т.к. выявлена устойчивость к рифампицину. Рекомендуется назначение IV режима химиотерапии
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям
- капреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниямКапреомицин, пиразинамид, левофлоксацин, циклосерин, протионамид, ПАСК используются при лечении больных туберкулёзом по IV стандартному режиму химиотерапии
Необходимо получить согласие родителей на использование препаратов, запрещенных у детей до 18 лет, по жизненным показаниям (капреомицин, левофлоксацин).
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
- витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты
Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом.
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-471.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8 месяцев
- 8 месяцев
Интенсивная фаза химиотерапии по IVрежиму составляет не менее 8 месяцев. IVрежим химиотерапии применяют в лечении больных с туберкулезом с МЛУ МБТ
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12 месяцев
- 12 месяцев
Фаза продолжения химиотерапии по IVрежиму составляет не менее 12 месяцев. IVрежим химиотерапии применяют в лечении больных с туберкулезом с МЛУ МБТ
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: широкой лекарственной устойчивостью
- широкой лекарственной устойчивостью
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Раздел. Основные термины и понятия.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24 марта
- 24 марта
24 марта 1882 г. Роберт Кох на заседании физиологического общества в Берлине сделал доклад о возбудителе туберкулеза. Именно 24 марта ВОЗ объявил всемирным днем борьбы с туберкулезом.
http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf
Фтизиатрия: учеб. для студентов / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.10.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)