Фтизиатрия - кейс 141 — задача № 141
Пациентка В., 32 лет, переведена в диагностическое отделение туберкулезной больницы из инфекционной больницы после консультации фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка В., 32 лет, переведена в диагностическое отделение туберкулезной больницы из инфекционной больницы после консультации фтизиатра.
Жалобы
На повышение температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, выраженную слабость, одышку в покое, отсутствие аппетита, значительное похудание, на боли в правом подреберье, увеличение живота в объеме.
Анамнез заболевания
Заболела остро, когда внезапно повысилась температура до 40°С с ознобом. Лечилась самостоятельно, при повышении температуры пила жаропонижающие препараты. В течение 3-4 дней состояние ухудшилось: стала нарастать слабость вплоть до адинамии, одышка стала выраженной в покое, исчез аппетит, появилась значительная потливость. Мать вызвала вызвана скорая помощь, доставлена в приемный покой инфекционной больницы, госпитализирована, где находилась в течение 3 недель. Лечение проводилось по поводу двусторонней пневмонии неуточненной этиологии (пневмоцистной?). Первоначально отмечалось усилении легочного рисунка с двух сторон. В динамике: появилась диссеминация в легочной ткани, состояние продолжало быть тяжелым, сохранялась выраженная одышка. +
В мокроте методом микроскопии с окраской по Циля-Нильсена на КУМ не обнаружены. +
Вызван на консультацию фтизиатр. Рекомендован перевод в диагностическое отделение туберкулезной больницы.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. В данный момент не работает. Образование незаконченное среднее. Живет с матерью в однокомнатной квартире. +
Работала дворником. Была в ИТУ 2 года, 11 лет назад. Гепатит неуточненной этиологии. +
12 лет назад перенесла менингит. ВИЧ-инфекция 11 лет, АРВТ не получала. +
Курит, употребляет алкоголь, принимала наркотики (с ее слов).
Объективный статус
Состояние тяжелое. Преимущественно находится в постели. Выраженная одышка в покое – ЧДД 29 в 1 мин. Кожные покровы бледные, слизистые бледно-розовые. Губы цианотичны. Акроцианоз. Кожа влажная. Подкожно-жировой слой выражен неудовлетворительно. Отмечается пастозность голеней. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Cor-тоны сердца звучные, ЧСС 117 м мин, ритмичные. АД 120/75 мм рт. ст. При осмотре живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях, печень увеличена, плотная, край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Область почек визуально не изменена, С-м Пастернацкого положительный справа. Перистальтика живая. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте выявлены КУМ {plus}{plus}{plus}
Исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость крифампицину
Посев мокроты на МБТ
Сделан посев мокроты на твердые питательные среды - в работе
Определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Сделанные посевы мокроты на твердые питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Исследование мокроты методом ПЦР на цитомегаловирус
ДНК цитомегаловируса не определяется
Иммуноферментный анализ для определения титра антител к хламидиям и микоплазмам
Микоплазма IgA-сомнит. IgM-отр IgG-отр. +
Уреаплазма IgA, IgM, IgG-отр. +
{nbsp}Chlamidiaepneumoniae – IgA, IgM, IgG-отр.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорная рентгенограмма/линейная томограмма
По всем легочным полям определяются милиарные очаговые тени одинаковой средней интенсивности, не сливающиеся между собой. Структура корней легких плохо дифференцируется. Синусы свободны.
Мультиспиральная компьютерная томография
Срезами 5 мм с последующей реконструкцией по 1,25 мм без контрастного усиления. Форма грудной клетки не изменена. Объем легких сохранен. Легочные поля симметричны. Двусторонне, в обоих легких, симметрично в субкортикальных отделах и толще легочной ткани определяются множественные мономорфные очаги с относительно четкими контурам 1-2 мм. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междольковых перегородок. Корни легких структурны, лимфоузлы при нативном исследовании не увеличены. Трахея и крупные бронхи не изменены, проходимость их не нарушена, стенки уплотнены. Сосудистые структуры средостения дифференцируются. Плевральные полости свободны. Мягкие ткани, костные структуры грудной клетки не изменены.
МСКТ органов брюшной полости
Печень увеличена, архитектоника изменена. Желчный пузырь с неоднородным содержимым высокой плотности. Положение, форма и размеры селезенки не изменены, структура гомогенная, обычной плотности. Поджелудочная железа увеличена, дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка без инфильтративных изменений. Надпочечники обычно расположены, правильной формы, размеры, структура и плотность не изменены. Почки обычно расположены, бобовидной формы, не увеличены, ЧЛС не деформирована, плотность и толщина паренхимы обычные. Аорта и нижняя полая вены не расширены. Определяется большое количество увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также в малом тазу от 1 до 3 см в диаметре.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ(+). ЛУ R. туберкулезный мезаденит
Дополнительная информация
У пациентки в анамнезе указание на ВИЧ-инфекцию, выявленную более 11 лет назад. Состояние пациентки тяжелое, прогрессивно нарастают интоксикационная симптоматика, дыхательная недостаточность на фоне появления тотальной милиарной диссеминации в легочной ткани. В мокроте методом люминесцентной микроскопии в первом анализе выявлены КУМ{plus}{plus}{plus}, методом ПЦР верифицировано наличие ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты методом ПЦР на МБТ; определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда; исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии; посев мокроты на МБТ
- исследование мокроты методом ПЦР на МБТ
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов. Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14
(1) - определение устойчивости МБТ к ПТП первого и второго ряда
Рекомендуется выполнить микробиологические (культуральные) исследования мокроты или другого диагностического материала для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел - Приложение В. Информация для пациентов
(1) - посев мокроты на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования. С.14.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы; МСКТ органов брюшной полости; мультиспиральную компьютерную томографию
- рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму/линейные томограммы
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1) - МСКТ органов брюшной полости
При подозрении на туберкулёз внелегочной локализации в учреждениях ПМСП проводится обследование, включающее следующие клинические исследования: лучевое (рентгенологическое, томографическое, МСКТ с контрастированием), ультразвуковое, магнитно-резонансное или специальное, (с учетом пораженного органа) инструментальное исследование; осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулёза
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Раздел Диагностика.
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. +
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2. Диагностика. 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит
- Генерализованный туберкулез: милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ({plus}). ЛУ R. туберкулезный мезаденит
Генерализованный туберкулез - диссеминированное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации, МБТ в мокроте часто отсутствуют, поэтому необходимо тщательное исследование различных сред и тканей микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Важное значение придается гистологической верификации диагноза. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению; +
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: незамедлительно
- незамедлительно
Химиотерапия туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией должна быть начата в максимально ранние сроки после установления диагноза. Эмпирическое назначение противотуберкулёзных препаратов при подозрении на туберкулёз у больных ВИЧ-инфекции оправдано в случае тяжелого состояния пациента.Выбор режима основывается на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбудителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулёза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулёзом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Раздел 5.2. Противотуберкулёзная терапия у больных ВИЧ-инфекцией (режимы химиотерапии).
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекционистом
- инфекционистом
Лечение туберкулёза проводится врачом-фтизиатром совместно с врачом-инфекционистом, который назначает АРВТ и проводит её мониторинг, осуществляет консультативную помощь в диагностике и лечении других вторичных заболеваний.Консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов
- степенью иммуносупрессии и взаимодействием медикаментов
При выборе терапии туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, важно оценивать:- степень иммуносупрессии у больного;- взаимодействие медикаментов, которые принимает больной (как антиретровирусных, так и противотуберкулёзных препаратов);- вероятность возникновения, выявление и коррекцию нежелательных явлений;- вероятность возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
Необходима консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Клинические рекомендации Российского общества фтизиатров. Федеральные клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. 2016 г.
Раздел 5.1. Особенности лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартному
- IV стандартному
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Рекомендуется лечение пациента по стандартному IV режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 12 месяцев для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение.3.1. Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону назначают курс лечения по V режиму химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид
Рекомендуется назначение бедаквилина в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения, +
Рекомендуется назначение левофлоксацина, моксифлоксацина, спарфлоксацина в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения +
Рекомендуется назначение линезолида в составе V режима терапии для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. П.3.1. Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3. Лечение. п. 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулезом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. +
К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
- проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
- тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
- нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Постановление Главного санитарного врача от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)