Фтизиатрия - кейс 140 — задача № 140
Больной 41 год обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 41 год обратилась в поликлинику к врачу терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 38,2°С, слабость, небольшого кашля с небольшим количеством мокроты с прожилками крови, пониженный аппетит, похудание.
Анамнез заболевания
Ухудшение в состоянии около 5 месяцев.
К врачам не обращался, не обследовался, не лечился.
При флюорографическом обследовании органов грудной клетки справа на уровне ключицы была выявлена небольших размеров тонкостенная кольцевидная полость с нечеткими наружными контурами.
В связи с подозрением на туберкулез, больной был направлен в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы
* в анамнезе повторные пневмонии
* флюорографическое обследование органов грудной клетки не проходил последние 4 года
* вредные привычки: курит, ранее употреблял наркотики, употребляет алкоголь
* проживает с ребенком 7 лет в однокомнатной квартире друга
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Пациент пониженного питания, кожные покровы бледные, повышенной влажности.
Отставание при дыхании левой половины грудной клетки. ЧД – 22 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в межлопаточном пространстве справа, в этой же зоне при аускультации – жесткое дыхание справа у ости лопатки и ниже ее угла, единичные влажные хрипы после покашливания.
Со стороны других органов патологии не обнаружено.
При проведении простой микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм.
Результаты лабораторных методов обследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 132,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 36 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 180,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,4 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 3 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 61 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 18 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 26 |
| м. 2-10 |
Микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Исследование мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ)
Общий анализ мокроты
| Показатель | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтральная реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Примеси | - | - |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-15 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-15 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 10-30 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 10-20 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора +++ | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: справа в верхней доле (S2) определяется тонкостенное полостное образование размерами 3 х 2,5 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами. В окружающей ткани единичные нечетко очерченные тени средней интенсивности. Тень правого корня подтянута вверх, уплотнена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+), кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий; общеклинический анализ крови
- микроскопическое исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - общеклинический анализ крови
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:
* рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
* общий анализ крови;
* исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 932н
Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (с изменениями на 21 февраля 2020 года) пункт 9.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/902392047/[ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. УТВЕРЖДЕНО приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 ноября 2012 года N 932н]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Туберкулинодиагностика – диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ), положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза
Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. Приложение № 4 Инструкция по применению туберкулиновых проб
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХМЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кавернозный туберкулез
- кавернозный туберкулез
Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ({plus}), кровохарканье
- Кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ({plus}), кровохарканье
Диагноз поставлен на основании:
анамнеза - в течение последних 5 лет находился в местах лишения свободы ( возможность контакта с туберкулезом), в анамнезе повторные пневмонии;
микробиологического исследования мокроты 3-х кратно по Цилю-Нильсену – обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ+);
иммунодиагностики туберкулеза - реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 12 мм, диаскинтест – папула 8 мм., положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
Фибробронхоскопия; в бронхоальвеолярном смыве определяются клеточные элементы, и отмечается преобладание лимфоцитов;
По данным рентгенологической и КТ- диагностики органов грудной клетки - В верхней доле (S2) правого легкого полостное образование неправильной формы размерами 3 х 2,5 см с четкими внутренними и нечеткими наружными контурами, в окружающей ткани единичные нечетко очерченные тени средней интенсивности.
Тень правого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх.
Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани);
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови в мокроте, ее объем не превышает 50 мл/сут.
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Раздел 25.1.Легочное кровохарканье
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полости
- полости
Основным рентгенологическим признаком каверны является замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на снимках в 2 взаимно перпендикулярных проекциях
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скудным и непостоянным
- скудным и непостоянным
У больных с впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких информативной может оказаться микроскопия мокроты. Однако массивность бактериовыделения у этих больных невелика, поэтому лучше использовать люминесцентную микроскопию.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных изменений
- отсутствием выраженных перикавитарных инфильтративных изменений
Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани. Важной особенностью кавернозного туберкулеза является ограниченный и обратимый характер морфологических изменений.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первого ряда
- первого ряда
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г. Раздел 3.1. Химиотерапия туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцессом легкого, полостной формой рака легкого, воздушной кистой
- абсцессом легкого, полостной формой рака легкого, воздушной кистой
При кавернозном туберкулезе легкого рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с воздушной кистой, буллой, полостной формой рака, хроническим абсцессом легкого.
Фтизиатрия : учебник / М.И. Перельман, И.В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Глава 19. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Первую группу образуют очаги с наибольшей эпидемической опасностью. К ним относят места проживания больных туберкулезом легких с бактериовыделением. Усугубляют ситуацию наличие в семье детей и подростков, неудовлетворительные коммунально-бытовые условия, несоблюдение противоэпидемического режима
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Раздел 22.2 Санитарная профилактика.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)