Фтизиатрия - кейс 139 — задача № 139
Больной А. 25 лет на приеме у врача-фтизиатра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 25 лет на приеме у врача-фтизиатра.
Жалобы
На небольшой кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, быструю утомляемость, потерю аппетита.
Анамнез заболевания
Изменения в легких выявлены при прохождении флюорографии при устройстве на работу. +
В последнее время отмечает усиление кашля, что связывал с курением и изменением марки сигарет. +
Самочувствие удовлетворительное, выполняет свои обязанности в полном объеме.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 10 месяцев назад, на дообследование не вызывали
* Брат давно болел туберкулезом, проживает отдельно
* Проживает в городе, в благоустроенной квартире с родителями
* Образование среднее
* Аллергия на шерсть домашних животных
* Курит с 15 лет
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Рост 168 см. Вес 61 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии над лёгкими тимпанит, дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
КУМ обнаружены (1{plus})
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 10 мм
Биохимический анализ крови
| Название, ед. измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/л | 60-85 | 71 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Фибриноген, г/л | 2-4 | 2,7 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 16 |
| Непрямой билирубин, мкмоль/л | 1-8 | 4 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 1-20 | 12 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 24 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 32 |
| Гамма-глутаминтрансфераза, ед/л | < 40 | 27 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,4-1,8 | 0,8 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,2 |
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
{nbsp}
Верхняя доля правого легкого определяется интенсивное неоднородное затемнение с нечеткими контурами, с признаками просветления. В окружающей легочной ткани очаги обсеменения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ (+)
Результаты обследования
Дополнительная информация
После получения результатов анализа мокроты на МБТ методом ПЦР, отсутствует устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду. Поставлен окончательный диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ ({plus}).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
- диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены _Mycobacterium tuberculosis complex_ в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1) - микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ ({plus})
- Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. МБТ ({plus})
Диагноз поставлен на основании: клинико-рентгенологических и иммунологических данных: наличие интоксикационного синдрома (небольшого кашля с мокротой, повышение температуры тела до 37,5°С, быстрой утомляемости, потери аппетита). Иммунодиагностика- проба с АТР – папула 10 мм. На основании рентгенологической картины - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции справа в верхней доле определяется интенсивное неоднородное затемнение с нечеткими контурами, с признаками просветления. В окружающей легочной ткани очаги обсеменения. Выявления в анализе мокроты –КУМ ({plus}). Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
- двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительному
- лекарственно-чувствительному
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Пациентам с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением по методу микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) или микробиологического (культурального) исследование мокроты до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутолРекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60
- 60
В интенсивную фазу химиотерапии пациент с впервые выявленным туберкулезом должен принять не менее 60 суточных доз (2 месяца) комбинации из 4 основных препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее – выполняется 1 раз в месяц
- бактериологическое исследование двух образцов диагностического материала по исходу второго месяца, далее – выполняется 1 раз в месяц
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,6
- 0,6
Рифампицин – суточная доза 10 мг/ кг в день
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутола
- этамбутола
Этамбутол — антимикробное ЛС, действует на внеклеточные и внутриклеточные микобактерии, активен только в отношении размножающихся микобактерий туберкулеза. Побочные реакции: снижение остроты зрения, сужение полей зрения, нарушения цветоощущения. Необходим ежемесячный контроль окулиста
Лечение пациентов терапевтического профиля : учебник / В. М. Нечаев, Л. С. Фролькис, Л. Ю. Игнатюк [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Этамбутол - ретробульбарный неврит, ежемесячный контроль остроты зрения и цветовосприятия
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Перед началом химиотерапии также проводят: осмотр врачом-офтальмологом перед назначением этамбутола
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5.Режимы химиопрофилактики туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)