Фтизиатрия - кейс 138 — задача № 138
Врач-фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение к пациенту К., 18 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение к пациенту К., 18 лет.
Жалобы
* повышение температуры до 39°С преимущественно в вечернее время
* ночная потливость
* выраженный кашель со скудным количеством мокроты
* одышка в покое
* общая слабость
* отсутствие аппетита
Анамнез заболевания
Туберкулезом не болел. Последнее флюорографическое обследование проводилось 6 месяцев назад, патологии не выявлено. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Заболел остро, повысилась температура до 39°C, появился кашель, снизился аппетит. Через 2 дня после начала заболевания вызвал на дом участкового терапевта, который направил пациента на стационарное лечение с диагнозом пневмония. Лечение с включением препаратов из групп цефалоспоринов и макролидов в течение недели эффекта не дало – состояние пациента резко ухудшалось, тяжесть прогрессивно нарастала, температура не снижалась, колебалась в течение суток от 38° до 39C. Пациент обследован: сделана обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, исследована мокрота на КУМ, В мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании не найдены.
Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ППД-Л и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным отрицательные.
В общем анализе крови выявлены отклонения от рефересных значений по следующим показателям: скорость оседания эритроцитов - 69 мм/ч, лимфоциты – 15%.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат
на обзорной рентгенограмме определяются множественные мелкие очаговые тени малой интенсивности по всем легочным полям без склонности к слиянию.
Результаты данных исследований предоставлены вызванному на консультацию фтизиатру.
Анамнез жизни
Учащийся горного техникума
Проживает с родителями и братом 14 лет в 3-х комнатной благоустроенной квартире
Вредные привычки отрицает
Страдает ревматоидным артритом в течение 4-х лет. В течение последнего года по этому поводу принимает препарат из группы ингибиторов фактора некроза опухоли – Инфликсимаб с выраженной положительной динамикой и полным восстановлением функциональной активности
Объективный статус
Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Вес 54 кг, рост 180 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. На передней поверхности груди и верхней части живота определяется нежная розеолезная сыпь. Частота дыханий – 29 в минуту, актоцианоз. Грудная клетка ограничена в дыхательной подвижности. Перкуторно – тимпанит над легкими, дыхание ослабленное. Умеренное увеличение печени и селезёнки. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору
Посев роста не дал
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
Дополнительная информация
Через 4 недели противотуберкулезной терапии по МЛУ режиму получен результат теста лекарственной чувствительности возбудителя на жидких питательных средах. Выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину, пиразинамиду, капреомицину, парааминосалициловой кислоте. Чувствительность к офлоксацину, этионамиду, циклосерину, этамбутолу, левофлоксацину, моксифлоксацину, канамицину сохранена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
- исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
- Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
Милиарный туберкулез как разновидность генерализованного процесса характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: токсико-аллергическим васкулитом
- токсико-аллергическим васкулитом
В отдельных случаях при ранней генерализации туберкулезного процесса на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
В отдельных случаях на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического васкулита
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Диссеминированный туберкулез легких» с.264
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость
- множественная лекарственная устойчивость
Множественная лекарственная устойчивость – лекарственная устойчивость возбудителя по ТЛЧ к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ (интервал QT)+ билирубин, АЛТ, АСТ
- ЭКГ (интервал QT)+ билирубин, АЛТ, АСТ
Лучше применять с левофлоксацином{asterisk}{asterisk} (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с #моксифлоксацином{asterisk}{asterisk} необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 3.1.3. Режим химиотерапии туберкулеза МЛУ режима
(1)
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и и инструментальный мониторинг, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
Приложение 5.Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Алгоритмы купирование и предупреждения побочных реакций
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклосерин
- циклосерин
При лечении циклосерином часто возникают побочные реакции со стороны центральной нервной системы в виде головной боли, головокружения, нарушения сна, раздражительности. Иногда наблюдаются и более тяжелые расстройства: чувство страха, психастения, галлюцинации
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 3.1.3. Режим химиотерапии туберкулеза МЛУ режима
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева
- двух последовательных отрицательных результатов посева
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел. 3.1.3. Режим химиотерапии туберкулеза МЛУ режима
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят два раза в год лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематогенный
- гематогенный
Гематогенный путь лежит в основе 90% всех диссеминированных поражений при туберкулезе. При гематогенном распространении микобактерий очаги обнаруживают в легких относительно симметрично
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Диссеминированный туберкулез легких» с.260
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)