Хирургия - кейс 72 — задача № 72
Пациентка С. 29 лет доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 29 лет доставлена бригадой СМП в приемное отделение ГКБ.
Жалобы
На постоянную интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, однократный жидкий стул.
Анамнез заболевания
Сегодня, около 09.00 после завтрака отметила появление болей в эпигастральной области, тошноту. Была однократная рвота. К 13.00 боль переместилась в правую подвздошную область, приобрела интенсивный характер. Был однократный жидкий стул. Самостоятельно принимала дротаверин, омепразол – с временным положительным эффектом. В 17.00 вызвала бригаду СМП, доставлена в ГКБ с предварительным диагнозом острый панкреатит.
Анамнез жизни
Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает.
Аллергии на препараты отрицает.
Операций не было.
Гинекологичекий анамнез: цикл 28 дней, 14 день цикла.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Рост 168 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст.
Локальный статус: язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, отмечается болезненность при пальпации в правой подвздошной области.
Результаты обследования
Иррадиация боли в промежность при мочеиспускании
Боль иррадиирует в промежность
Результаты обследования
Симптом Ровзинга
Симптом Ровзинга положительный
Результаты обследования
Акушер -гинеколог
Гинекологической патологии нет
Результаты лабораторных обследований
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Значение |
| Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0жен. | 110 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 35 |
| Лейкоциты, абс. | 4,00 - 9,00 | 15,5 |
| Эритроциты, абс | 4,00 - 5,70 | 4,5 |
| Тромбоциты, абс | 150,0 - 320,0 | 220,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,1 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,10 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 0,2 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,8 |
| СОЭ мм/ч по Панченкову | 2 - 20 | 35 |
Общий анализ мочи
| Праметр | Значение |
| Количество | 150мл |
| Цвет (норма-соломенно-желтый) | желтый |
| Прозрачность (норма –полная) | полная |
| Реакция | кислая |
| Удельная плотность | 1021 |
| Белок (в норме – до 0,033 г/л) | 0,01 г/л |
| Уробилин | отсутствует |
| Лейкоциты (норма – не более 3 у мужчин, не более 5 – у женщин) | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты (норма- не более 2 в п/зр) | отсутствуют |
| Цилиндры (норма – отс) | отсутствуют |
| Эпителий (норма – отс) | отсутствует |
| Бактерии (норма – отс) | отсутствуют |
| Слизь (норма – немного) | немного |
| Соли (норма – отс) | отсутствуют |
Биохимический анализ крови + С-реактивный белок
| Наименование | Нормы | Значение |
| Общий белок, г/л | 64 - 82 | 70,8 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,5 - 6,4 | 3,0 |
| Креатинин, мкмоль/л | 53 - 115 | 89 |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3,0 - 17,0 | 7,2 |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0,0 - 3,0 | 1,2 |
| АЛТ, ед/л | 15,0 - 61,0 | 22,0 |
| АСТ, ед/л | 15,0 - 37,0 | 18,0 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 50,0 - 136,0 | 64,0 |
| Альфа-Амилаза, ед/л | Глюкоза, моль/л | |
| 3,89 – 5,83 | 4,2 | С-реактивный белок, мг/л |
| Не более 0,49 мг/л | 12 мг/л |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ брюшной полости+малого таза
Печень в размерах не увеличена: передне-задний размер правой доли – 120,4 мм, левой доли – 51,9 мм, контуры чёткие ровные, структура паренхимы печени диффузно уплотнена.
Желчный пузырь визуализируется размерами 64,8 х 22,6 мм, в просвете определяется незначительное количество изоэхогенного мелкодисперсного сладжа, стенки уплотнены, не утолщены. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох визуализируется в воротах печени, диаметр его составляет 7,0 мм, просвет свободен, стенки уплотнены, по его ходу определяется уплотнение клетчатки.
Поджелудочная железа: головка – 38,6 мм, тело – 21,6 мм, хвост — 21,4 мм, контуры чёткие, ровные, структура гиперэхогенна. ГПП не визуализируется.
Увеличенных регионарных лимфатических узлов не выявлено.
Петли кишечника умеренно пневматизированы, что затрудняет осмотр. Червеобразный отросток достоверно не определяется.
В полости малого таза – незначительное количество свободной жидкости.
Тело матки 31х28х30 мм, в правильном положении, контуры четкие, ровные, структура миометрия однородная, толщина эндометрия 4 мм.
Правый яичник – 30х16х12 мм, расположен в типичном месте, контуры ровные, четкие, фолликулы расположены по периферии с максимальным диаметром 10 мм
Левый яичник – 29х18х17 мм, расположен в типичном месте, контуры ровные, четкие, фолликулы расположены по периферии с максимальным диаметром 10 мм
*Заключение:* косвенные признаки воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости, диффузные изменения поджелудочной железы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый флегмонозный аппендицит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый аппендицит
- острый аппендицит
На основании особенностей появления симптомов и динамики развития болевого синдрома (наличие симптома Кохера), диспептических расстройств в первую очередь можно заподозрить острый аппендицит.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 106- место в источнике
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иррадиацию боли в промежность при мочеиспускании
- иррадиацию боли в промежность при мочеиспускании
На основании полученных данных анамнеза – женский пол пациентки, середина менструального цикла, необходимо уточнить характер боли и её иррадиацию с целью дальнейшей дифференциальной диагностики.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 116- место в источнике
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ровзинга
- Ровзинга
Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на переднюю стенку живота, соответственно месту расположения нисходящей ободочной кишки; не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки; симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. Данный болевой синдром возникает при ретроградном перемещении газа в просвет слепой кишки и раздражением нервных окончаний воспаленного червеобразного отростка
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. –ТII. С. 107
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акушера-гинеколога
- акушера-гинеколога
Учитывая пол, возраст больной, отсутствие явных признаков аппендицита по данным УЗИ необходимо исключить гинекологические заболевания, которые могу давать похожую симптоматику.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 500
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови {plus} С-реактивный белок; общий анализ мочи
- общий анализ крови
При остром аппендиците в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 108-109. - биохимический анализ крови {plus} С-реактивный белок
Прирост С-реактивного белка в динамике (в течение 6часов) –диагностический признак острого аппендицита. Биохимический анализ крови входит в базовую панель лабораторных анализов
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 108-109 - общий анализ мочи
Общий анализ мочи необходим для дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями, а именно исключения патологии мочевыводящей системы.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 108-109.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ брюшной полости {plus} малого таза
- УЗИ брюшной полости {plus} малого таза
УЗИ наиболее значимо, потому что позволяет увидеть свободную жидкость, и аппендикс.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 114
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый флегмонозный аппендицит
- Острый флегмонозный аппендицит
Учитывая информацию, полученную во время опроса (длительность заболевания), физикального осмотра, лабораторную картину воспаления по данным общеклинического анализа крови, косвенные признаки воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости по данным УЗИ у пациентки острый флегмонозный аппендицит.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 108-109
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическом лечении; экстренной аппендэктомии
- хирургическом лечении; экстренной аппендэктомии
Лечебная тактика заключается в возможно более раннем удалении аппендикса.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 118
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Волковичу-Дьяконову
- Волковичу-Дьяконову
Типичную аппендэктомию производят с помощью косого переменного разреза в правой подвздошной области.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 118.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тазовое
- тазовое
Дизурические расcтройства, иррадиация в область промежности и диарея являются признаками тазового расположения аппендикса.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 113
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30
- 30
Тазовое расположение червеобразного отростка у женщин встречается в 30 % случаев среди женщин.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 113
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6-24 часа
- 6-24 часа
Как правило, формирование флегмонозного аппендицита наблюдается в течение 6-24 часов от начала заболевания.
Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т./ под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – ТII. С. 129
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)