Фтизиатрия - кейс 206 — задача № 206
Больной Г., 32 года, направлен на консультацию к фтизиатру после прохождения флюорографии по поводу устройства на работу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Г., 32 года, направлен на консультацию к фтизиатру после прохождения флюорографии по поводу устройства на работу.
Жалобы
На постоянный кашель со скудной мокротой, привычный для пациента (страдает ХОБЛ).
Анамнез заболевания
При флюорографическом обследовании при устройстве на работу впервые выявлены изменения в легких. Больным себя не считает, имеющийся у него постоянный кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты связывает с курением ( изменением марки сигарет). Курит более 15 лет. Флюорографию не проходил более 3-х лет. Дообследован в поликлинике. Направлен на консультацию к фтизиатру, на приеме у которого сообщил, что за несколько месяцев до прохождения флюорографии были эпизоды ухудшения самочувствия по типу ОРВИ: температура повышалась до 38°С, нарастала слабость, затем усиливался кашель с мокротой, впоследствии температура нормализовалась, слабость исчезла, но сохраняется до сих пор кашель. Пациент связывал кашель с курением.
После консультации фтизиатр направил пациента для обследования в противотуберкулезный стационар.
Анамнез жизни
Контакты с больными туберкулезом отрицает.
Рос и развивался нормально. Живет в городе, место жительства не менял.
Образование среднее, работает на стройке каменщиком. Условия труда тяжелые. Аллергия на цветущие растения. Отец умер от онкологического заболевания.
Были травмы – перелом ребер, ЧМТ.
Алкоголем злоупотребляет, курит, употребление наркотических веществ отрицает.
Разведен, проживает в гражданском браке. Проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире.
Из хронических заболеваний – сахарный диабет 2 типа, ХОБЛ более 5 лет, не лечится. Хронический гастрит, хронический панкреатит. Гепатит А в детстве. Частые ОРВИ.
Предыдущая флюорография более 3 лет назад – на дообследование не вызывали.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Астеник. Вес 68 кг, рост 178 см. Температура тела 37,1°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа перкуторный звук ясный легочный, дыхание несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
В мокроте методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену КУМ не обнаружены.
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
В мокроте методом ПЦР по технологии GeneXpert выявлена ДНК МБТ, отсутствует устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду
Посев мокроты на микробактерии туберкулеза (МБТ)
На амбулаторном этапе обследования – сделан посев мокроты на плотные питательные среды - в работе
Определение устойчивости микробактерии туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам
Сделанные посевы мокроты на плотные питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенограмма в 2-х проекциях
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки- в прямой проекции- в верхней доле правого легкого определяется полость распада с перикаветарной инфильтрацией с размытыми нечеткими контурами, связанная дорожкой с корнем легкого. В окружающей легочной ткани очаги бронхогенного обсеменения.
Компьютерная томография легких и средостения
{nbsp}
КТ-исследование органов грудной полости – в верхней доле правого легкого полостное образование округлой формы с четкими внутренними контурами. В окружающей легочной ткани очаги обсеменения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Кавернозный туберкулез S3 правого легкого в фазе инфильтрации и распада, МБТ (-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
- исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и устойчивость к противотуберкулезным препаратам
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорная рентгенограмма в 2-х проекциях; компьютерная томография легких и средостения
- обзорная рентгенограмма в 2-х проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - компьютерная томография легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кавернозный туберкулез S3; инфильтрации и распада
- Кавернозный туберкулез S3; инфильтрации и распада
Диагноз выставлен на основании: выявления пациента при флюорографическом обследовании при устройстве на работу, отношения больного у группе риска - сахарный диабет 2 типа, ХОБЛ, злоупотребления алкоголя, курит более 15 лет. Характерной клинической симптоматики: симптомы интоксикации -кашель с мокротой, Выявления изменений в легких при проведении флюорографического обследования, характерной рентгенологической картины: КТ-исследование органов грудной полости – в верхней доле правого легкого полостное образование округлой формы с четкими внутренними контурами. В окружающей легочной ткани очаги обсеменения. Обнаружена ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5. Классификация заболевания и состояния.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фибробронхоскопия (видеобронхоскопия)
- фибробронхоскопия (видеобронхоскопия)
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза для лечения туберкулеза у пациентов без бактериовыделения и риска МЛУ ТБ: с впервые выявленным туберкулезом
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
- изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов – изониазида, рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала химиотерапии и в период химиотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
При составлении режима химиотерапии пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, учитываются результаты определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.
Длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее 3 месяцев при туберкулезе с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 3.2. Хирургическое лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазида
- изониазида
При использовании изониазида могут наблюдаться различные побочные эффекты , со стороны центральной и периферической нервной системы: головные боли, головокружения, нарушение памяти, бессонница, тремор, периферические невриты
Анисимова, Н. А. Фармакология : учебник / под ред. Н. А. Анисимовой, С. В. Оковитого. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
При лечении туберкулеза изониазидом могут быть головная боль, головокружение, тошнота, рвота, раздражительность, инсомния, могут возникать тахикардия, полиневрит
Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Для изониазида характерны разнообразные побочные эффекты. Наиболее часто они затрагивают центральную и периферическую нервную систему (невриты, мышечные подергивания, бессонница, расстройства памяти).
Фармакология. Ultra light / Аляутдин Р. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмене соответствующего препарата
- отмене соответствующего препарата
Периферическая нейропатия, связанная с приемом изониазида, при неустранимых побочных действиях требует отмены препарата. Отмена препарата (в случаях возникновения неблагоприятных побочных реакций, угрожающих жизни пациента, отмена препарата проводится незамедлительно
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 6. Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мочевой кислоты
- мочевой кислоты
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят лабораторный мониторинг : исследование уровня мочевой кислоты в крови – ежемесячно при назначении пиразинамида
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 5. Режимы химиопрофилактики туберкулеза. Алгоритмы предупреждения и купирования побочных реакций
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)