Лечебное дело - кейс 159 — задача № 159

Участковый врач терапевт прибыл на вызов к пациенту 74 лет на 2-ой день болезни.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Участковый врач терапевт прибыл на вызов к пациенту 74 лет на 2-ой день болезни.

Жалобы

на повышение температуры, озноб, сильная головная боль в лобных областях, «ломота» во всем теле, сухой кашель, першение в горле, заложенность носа.

Анамнез заболевания

Заболел остро с появления озноба, мышечных болей, слабости, выраженной головной боли в лобной и параорбитальных областях, повышения температуры тела до 38,8°С. Позже присоединилось першение в горле, заложенность носа, сухой «саднящий» за грудиной кашель.

Анамнез жизни

* Пенсионер, не работает.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Перенесенные заболевания: ИБС, артериальная гипертензия.

* Вредные привычки: отрицает.

* Проживает в отдельной квартире с дочерью и внуками 2-х и 6-ти лет.

* Эпиданамнез: контактировал с внуками, больными ОРЗ.

* Неспецифическую профилактику не проводил.

* Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался

Объективный статус

* Температура тела 39,2°С. Больной вял, адинамичен. Вес- 72 кг., рост – 174см

* Кожные покровы сухие, горячие на ощупь, чистые, сыпи нет. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, инъекция сосудов склер.

* Слизистая оболочка ротоглотки в области мягкого неба, задней стенки глотки гиперемирована, отмечается ее зернистость, единичные геморрагии на небной занавеске.

* Периферические лимфоузлы не увеличены.

* В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 22 в мин.

* АД-100/60 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин.

* Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено.

* Очаговой и менингеальной симптоматики нет.