Лечебное дело - кейс 160 — задача № 160

Правильные ответы: исследование показателей, характеризующих обмен железа; клинический анализ крови

• исследование показателей, характеризующих обмен железа

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа [11,14,15].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА [11].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ щитовидной железы; рентгенографии органов грудной клетки; УЗИ органов малого таза; фиброгастродуоденоскопии (ФГДС); электрокардиографии

• УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3,4,10,19,20]:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  * УЗИ щитовидной железы;
  * ЭКГ (электрокардиография).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки

  • Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3,4,10,19,20]:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  * УЗИ щитовидной железы;
  *ЭКГ (электрокардиография).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

• УЗИ органов малого таза

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3,4,10,19,20]:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  * УЗИ щитовидной железы;
  *ЭКГ (электрокардиография).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

• фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения [20-22].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

• электрокардиографии

  • Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3,4,10,19,20]:
  
  * рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  * УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
  * УЗИ щитовидной железы;
  *ЭКГ (электрокардиография).
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая железодефицитная анемия

• Хроническая железодефицитная анемия

  Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: менструальных кровотечений, беременности, родов и лактации

• менструальных кровотечений, беременности, родов и лактации

  Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. Для женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора) [1-3].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: талассемию

• талассемию

  ЖДА необходимо дифференцировать с анемиями, осложняющими течение хронических воспалительных и опухолевых заболеваний («анемия хронических заболеваний»), а также с гипохромными анемиями, протекающими с перегрузкой железом: α- и β-талассемии, порфирии, свинцовая интоксикация.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: пероральных препаратов железа

• пероральных препаратов железа

  Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3) [2,3,9,25,27].
  
  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: плохая переносимость

• плохая переносимость

  Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа (группа В03АС по классификации АТХ) пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. [2,3,9].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: 2,5-3 недели

• 2,5-3 недели

  Комментарии: эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: симптомы желудочной диспепсии

• симптомы желудочной диспепсии

  Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации), наиболее часто – железа сульфат. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. У детей доза солевых препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу. Применение высокодозированных препаратов железа сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: 12 месяцев

• 12 месяцев

  Комментарии: эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: употребления мясной пищи накануне исследования

• употребления мясной пищи накануне исследования

  Комментарии: отличительными признаками истинной ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина (табл. 4). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)

Правильный ответ: анафилактического шока

• анафилактического шока

  Внутривенные инфузии препаратов железа сопряжены с опасностью анафилактического шока (1% пациентов), развитием перегрузки железом и токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г
  
  (1)