Гематология - кейс 59 — задача № 59
На прием к гематологу обратились родители с девочкой 10 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к гематологу обратились родители с девочкой 10 лет.
Жалобы
Со слов матери, у ребенка многочисленные экхимозы на коже, носовые кровотечения, изменения в общем анализе крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
Анамнез заболевания
На фоне полного благополучия около 1 месяца назад родители пациентки обратили внимание на появление экхимозов на коже спины, конечностей, носовые кровотечения. При обследовании в поликлинике по месту жительства были выявлены анемия, лейкопения, тромбоцитопения, в связи с чем участковым терапевтом пациентка была направлена на консультацию к гематологу.
Анамнез жизни
Ребенок от первой физиологически протекавшей беременности, первых срочных родов на 39-40 неделе. Закричала сразу. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Масса тела при рождении 2910 г, рост 49 см. Грудное вскармливание до 9 мес., далее – смешанное вскармливание до 1 года. Вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок.
Семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Температура - 37.0°C. Рост - 134 см. Вес – 29 кг.
Состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы бледные, удовлетворительной влажности и эластичности. Многочисленные петехии, экхимозы на коже спины, конечностей. Геморрагические корочки в носовых ходах. Слизистые бледные, блестящие, умеренно влажные. Десны гиперемированы, несколько утолщены. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Задняя стенка глотки, миндалины не гиперемированы, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 22 в мин. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС – 110 уд. в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Язык обложен у корня белым налетом. Живот безболезненный при глубокой пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Стул, со слов матери, оформленный, регулярный. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не выявлено.
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови, подсчетом числа ретикулоцитов
Hb 60 г/л (115-135 г/л); RBC 1,99х1012/л (3,7-4,6х1012/л); WBC 2х109/л (6,0-10,5х109/л), MCV 91,6 фл (7 -100 фл), МСН 29,1 пг (25-33 пг), МСНС 357 г/л (322-368 г/л), PLT 15х109/л (204-356х109/л), нейтрофилы 3% (33-53%), лимфоциты 81% (35-57%), эозинофилы 1% (1-7%), моноциты 15% (4-9%), ретикулоциты 0,2%,
Пункция костного мозга из 4 точек с миелограммой, цитогенетическое исследование костного мозга
Миелограмма: все четыре пунктата бедны миелокариоцитами, сходны между собой по составу, включают обилие нейтрального жира; регулярно встречаются макрофаги, плазматические и тучные клетки. Мегакариоцитарный росток редуцирован. Нейтрофильный и эритроидный ростки угнетены. Содержание лимфоцитов повышено.
Цитогенетическое исследование: при исследовании методом FISH при подсчете 100 ядер моносомии/делеции 7 не обнаружено.
Трепанобиопсия костного мозга
Аплазия костного мозга, кроветворный костный мозга составляет менее 20%
ДЭБ-тест (проба на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном)
ДЭБ-тест отрицательный
Определение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови
IgA 0,5 мг/дл (норма 0,3-1,5 мг/дл), IgG 10,9 мг/дл ( норма 5,8-12,0 мг/дл), IgM 0,9 мг/дл (норма 0,6-1,6 мг/дл)
Исследование фракций гемоглобина
HbF 9,3%, HbX (в электрофоретической зоне HbS) 88,4%, HbA2 2,3%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Приобретенная идиопатическая апластическая анемия
Дополнительная информация
Проводимая монотерапия циклоспорином А привела к ремиссии (гемоглобин >105 г/л, тромбоциты > 200х109/л). Через 2 года после достижения ремиссии у девочки появились эпизодические боли в животе, темная моча, при контрольном исследовании общего анализа крови выявлена анемия (гемоглобин 70 г/л).
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке
Hb – 87 г/л, ретикулоциты – 44‰, WBC – 3,2 х109/л, PLT – 119х109/л
Исследование активности ЛДГ и содержание гаптоглобина в сыворотке крови
ЛДГ 1589 МЕ/л, гаптоглобин 5,8 мг/дл
Прямая проба Кумбса
Отрицательная
Проточная цитометрия для выявления ПНГ-клона
Выявлен ПНГ-клон на гранулоцитах 94,25%
Дополнительная информация
Пациентка и ее родители отказались от трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В общем клиническом анализе крови: 2,17 х109/л, Hb – 79 г/л, PLT – 71 х109/л, ретикулоциты - 75‰. В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 54 мкмоль/л, прямой билирубин - 8,1 мкмоль/л, АСТ – 84 Ед/л, ЛДГ – 1993 МЕ/л. Гаптоглобин 0,08 г/л. ПНГ-клон - гранулоциты 98,4%, моноциты 98,6%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пункция костного мозга из 4 точек с миелограммой, цитогенетическое исследование костного мозга; трепанобиопсия костного мозга; общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови, подсчетом числа ретикулоцитов; ДЭБ-тест (проба на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном)
- пункция костного мозга из 4 точек с миелограммой, цитогенетическое исследование костного мозга
Исследование костного мозга из нескольких точек (оптимально 4) необходимо для исключения злокачественной метаплазии костного мозга как основной причины цитопении, так и для оценки степени поражения кроветворения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г +
Раздел 3.5 Диагностика ПАА
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1) - трепанобиопсия костного мозга
Гистологическое исследование мозга необходимо для оценки оставшегося объема кроветворения, выявлению фиброза костного мозга.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. +
Раздел 3.5 Диагностика ПАА
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1) - общий клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы в мазке периферической крови, подсчетом числа ретикулоцитов
Оценить характер анемии (нормо-, микро- или макроцитарная, гипо-, нормо- или гиперхромная, нормо-, гипо- или гиперрегенераторная) и морфологию эритроцитов, есть ли воспалительные изменения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г
Раздел 3.5 Диагностика ПАА +
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1) - ДЭБ-тест (проба на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном)
Аплазия кроветворения может быть обусловлена генетическими причинами – анемия Фанкони. Анемия Фанкони имеет много особенностей, в том числе по методам терапии, поэтому у любого пациента с двух-трех ростковой аплазией кроветворения необходимо проводить исследование ломкости хромосом – ДЭБ-тест.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. +
Раздел 3.5 Диагностика ПАА
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Приобретенная идиопатическая апластическая анемия
- Приобретенная идиопатическая апластическая анемия
Имеющиеся у данного пациента клинико-лабораторные изменения полностью удовлетворяют критериям диагноза ПАА.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. Раздел 3.5 Диагностика ПАА
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г. +
Раздел 2. Основные критерии диагноза апластической анемии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сверхтяжелая
- сверхтяжелая
Результаты обследования пациента удовлетворяют критериям сверхтяжелой ПАА.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г. +
Раздел 2. Основные критерии диагноза апластической анемии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбингированной иммуносупрессивной, заместительной гемотрансфузионной и хелаторной терапии
- комбингированной иммуносупрессивной, заместительной гемотрансфузионной и хелаторной терапии
В настоящее время доказано, что комбинированная иммуносупрессивная терапия имеет существенные преимущества в эффективности терапии ПАА. Для купирования геморрагического и анемического синдромов используется гемотрансфузионная терапия, удаление избытка железа, возникающего в процессе аплазии кроветворения и проводимого лечения проводиться с использованием хелаторов железа.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г. +
Раздел 3. Программное лечение больных апластической анемией
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: только циклоспорином А
- только циклоспорином А
При достижении трансфузионной независимости, что является обязательным условием парциальной ремиссии, дальнейшее поддерживающее лечение целесообразно проводить только циклоспорином А.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. +
Раздел 4.1.Модель пациента 1.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 +
Раздел Заключение.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
«Hoffbrand’s Essential Haematology», 2016, стр. 246.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование активности ЛДГ и содержание гаптоглобина в сыворотке крови; проточная цитометрия для выявления ПНГ-клона; общий клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке; прямая проба Кумбса
- исследование активности ЛДГ и содержание гаптоглобина в сыворотке крови
Нередко у пациентов с ПАА появляется ПНГ клон или заболевание трансформируется в ПНГ, что требует адекватной коррекции терапии. Для исключения гемолитической формы ПНГ необходимо исследование биохимических маркеров гемолиза.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. +
Раздел 4.2 Диспансерное наблюдение
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 +
Раздел 9 Протокол обследования больных апластической анемией до начала и в процессе иммуносупрессивной терапии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
«Hoffbrand’s Essential Haematology», 2016, стр. 246. - проточная цитометрия для выявления ПНГ-клона
Для подтверждения / исключения ПНГ клона необходимо проведение специфического исследования методом проточной цитометрии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 +
Раздел 9 Протокол обследования больных апластической анемией до начала и в процессе иммуносупрессивной терапии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия», 2021
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1) - общий клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке
Результаты общего анализа крови необходимы для диффернциации гнойновоспалительных осложнений длительной иммуносупрессии, появления клональности и ушудшения осоновного заболевания (рецидив)
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г. +
Раздел 4.2 Диспансерное наблюдение
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
(2)
(3)
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 +
Раздел 9 Протокол обследования больных апластической анемией до начала и в процессе иммуносупрессивной терапии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия»
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
«Hoffbrand’s Essential Haematology», 2016, стр. 246. - прямая проба Кумбса
Гемолиз может быть также аутоиммунным, для исключения этого патологического процесса необходимо исследовать прямую пробу Кумбса.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 +
Раздел 9 Протокол обследования больных апластической анемией до начала и в процессе иммуносупрессивной терапии.
Клинические рекомендации по лечению апластической анемии (комбинированная иммуносупрессивная терапия), 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия», 2021
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма, рецидив
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Приобретенная идиопатическая апластическая анемия, сверхтяжелая форма, рецидив
Наличие большого количества клеток, имеющих маркер ПНГ, диагноз должен быть изменен, показывая, что в данный момент ведущим является ПНГ.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г, +
Раздел 4.2 Диспансерное наблюдение
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации «Пароксизмальная ночная гемоглобинурия», 2021
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
В связи с трансформацией заболевания в жизнеугрожающее - ПНГ, необходимо проводить радикальное лечение, т.е. ТГСК.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г,
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению приобретенной апластической анемии у детей, 2015 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствия на поверхности клеток GPI-якорных белков (результат соматической мутации гена PIG-A_)_, являющихся субстратом для прикрепления белков-ингибиторов терминального комплемента (CD55 и CD59)
- отсутствия на поверхности клеток GPI-якорных белков (результат соматической мутации гена PIG-A_)_, являющихся субстратом для прикрепления белков-ингибиторов терминального комплемента (CD55 и CD59)
Разрушение мутантных эритроцитов терминальным мембраноатакующим комплексом вследствие отсутствия на их поверхности якорных белков является основой развития ПНГ.
Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению пароксизмальной ночной гемоглобинурии, 2014 г. (Онкогематология №2, с. 3-11)
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экулизумаба
- экулизумаба
Экулизумаб является патогенетическим препаратом для лечения ПНГ, т.к. он представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело
против белка комплемента С5, основного в механизме развития ПНГ
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не происходит формирования мембрано-атакующего комплекса
- не происходит формирования мембрано-атакующего комплекса
Экулизумаб – это моноклональное антитело с высокой аффинностью к С5 компоненту комплемента, которое блокирует терминальный комплемент
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по 600 мг один раз в неделю в течение 4 недель, по 900 мг на 5-й неделе и далее в этой дозе каждые 2 недели
- по 600 мг один раз в неделю в течение 4 недель, по 900 мг на 5-й неделе и далее в этой дозе каждые 2 недели
В начале специфической терапии создается устойчивая концентрация препарата в организме, после чего можно переходить к поддерживающей дозе.
Клинические рекомендации. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Национальное гематологическое общество. Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)