Колопроктология - кейс 3 — задача № 3

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 81 года обратилась к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение крови и слизи со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 3 месяцев.

Анамнез жизни

Пациентка работает врачом, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 62 кг, рост 156 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 98%

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 180/90 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, в левой мезогастральной области пальпируется плотное образование до 7 см в Д. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты физикального обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На высоте пальца в прямой кишке объемных образований не выявлено.

Компьютерная томография органов малого таза

Мочевой пузырь наполнен, стенки его не изменены. Устья мочеточников без особенностей. Матка и придатки сохранены, без особенностей. Прямая кишка и параректальная клетчатка не изменена. Сосуды без видимых изменений. Лимфатические узлы на обследуемом уровне не увеличены. Свободной или осумкованной жидкости в полости малого таза не выявлено. В полости малого таза патологии не выявлено.

Результаты обследования

Тотальная колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведен в проксимальную треть сигмовидной кишки, где определяется дистальный край эндофитной, циркулярной, суживающей просвет кишки до 0,4 см в Д опухоли, плотной, контактно кровоточивой. Взята биопсия. В сигмовидной кишке определяются дивертикулы 1-3 на гаустру с размером устьев до 0,7 см в Д с чистым дном, без признаков воспаления. Просвет дистальнее расположенной сигмовидной и прямой кишки не изменен.

Результаты обследования

Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием

В S3 верхней доли правого легкого определяется фиброзные изменения до 1,2 см в Д. В средостении определяются обызвествленные лимфоузлы 1,8 см и 1,1 см в Д. Печень не увеличена, без патологических изменений. В проксимальной трети сигмовидной кишки определяется злокачественная опухоль в виде неравномерного циркулярного бугристого утолщения стенки до 1,6 см на протяжении 5,5 см. отмечается инвазия опухоли в клетчатку на глубину 3 см. Также к опухоли прилежит петли тонкой кишки с высоким риском ее вовлечения. В прилежащей параколической клетчатке определяются множественные (8) увеличенные до 0,7 см лимфоузлы, один из которых с признаками метастатического поражения. Свободной или осумкованной жидкости в полости малого таза не выявлено. В полости малого таза патологии не выявлено.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациентки выявлена аденокарцинома сигмовидной кишки с инвазией опухоли в клетчатку на глубину 3 см с высоким риском вовлечения петли тонкой кишки, наличием 1 пораженного лимфоузла в параколической клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования.

СT4bN1M0

Дополнительные сведения

При интраоперационной ревизии у пациентки была выявлена опухоль проксимальной трети сигмовидной кишки, прорастающая все слои кишечной стенки без вовлечения тонкой кишки, в связи с чем была выполнена левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзоректального анастомоза. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак сигмовидной кишки, pT4N1(1/23)cM0, R0.