Колопроктология - кейс 4 — задача № 4

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 70 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

Выделение крови и слизи со стулом.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 4 месяцев.

Анамнез жизни

Пациентка не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 74 кг, рост 158 см. Температура тела 36,6℃.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 53 уд в мин, АД 120/80 мм рт.ст.

Живот не вздут, не напряжен, безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: тонус и волевые усилия сфинктера сохранены, начиная от средней трети анального канала с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки по задней полуокружности определяется блюдцеобразная опухоль протяженностью 5 см.

Рентгенография органов грудной клетки

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде полуциркулярного утолщения стенок нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 29 мм от анального края и на уровне верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 34 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку с вовлечением леватора по задней полуокружности. В мезоректальной клетчатке определяются множественные лимфатические узлы (4) размерами до 4 мм, без признаков метастатического поражения.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Печень не увеличена, очаговые образования не выявляются.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал, вовлечением леватора, без признаков регионарного и отдаленного метастазирования.

сT4bN0M0

Через 6 недель

Через 6 недель после окончания химиолучевой терапии пациентке выполнена МРТ малого таза, при которой остаточная опухоль определяется в виде утолщения стенок нижнеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 34 мм от анального края и на уровне верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 24 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку с прилежанием к леватору по задней полуокружности. В мезоректальной клетчатке определяются множественные лимфатические узлы (4) размерами до 3 мм, без признаков метастатического поражения.

Дополнительная информация

Учитывая распространенность остаточной опухоли, пациентке была выполнена экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной колостомы. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT3N0(0/25)cM0, R0.