Детская онкология-гематология - кейс 108 — задача № 108
Ребенок 1 года 6 месяцев с наличием множественных очагов деструкции костей, полостями в паренхиме легких по данным компьютерной томографии госпитализируется в стационар с целью уточнения диагноза.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Ребенок 1 года 6 месяцев с наличием множественных очагов деструкции костей, полостями в паренхиме легких по данным компьютерной томографии госпитализируется в стационар с целью уточнения диагноза.
Жалобы
на
* слабость в ногах,
* боли без четкой локализации,
* регресс в моторном развитии (ребенок перестал ходить, вставать на ноги).
Анамнез заболевания
За 2 недели до настоящей госпитализации мама обратилась в поликлинику с жалобами на то, что ребенок (1 г 6 мес.) после падения с кровати перестал ходить, не сидит, стал раздражительным, плохо спит. Консультирован хирургом: нельзя исключить костно-травматические повреждения костей таза и позвоночника.
По данным компьютерной томографии: очаги деструкции в лобной, правой височной костях, деструкция L4 позвонка с наличием мягкотканного компонента в области позвонка, множественные очаги в ребрах. Многочисленные тонкостенные полости в паренхиме обоих легких диаметром до 1 см, преимущественно в верхних долях.
С целью обследования, установления диагноза ребенок госпитализируется в стационар.
Анамнез жизни
Ребенок от 2 беременности (1 беременность – мальчик, здоров), 2 родов путем кесарева сечения на сроке 38 недель. Вес при рождении 3200 г. Рост 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Вакцинирован гепатит В, БЦЖ в родильном доме. Из родильного дома выписан на 6 сутки. Профилактическая вакцинация по календарю.
Перенесенные заболевания: острый бронхит в 6 месяцев.
Объективный статус
Из особенностей при осмотре: на момент осмотра ребенок капризен, негативен, отказывается садиться, ходить. Ползает, переворачивается.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Лейкоциты | 13,11 | 10 9/л | 6,05 - 9,85 |
| Гемоглобин | 110 | г/л | 115 - 138 |
| Тромбоциты | 742 | 10 9/л | 204 - 356 |
| Нейтрофилы | 6,84 | 10 9/л | 2,27 - 5,66 |
Подсчет лейкоцитарной формулы :
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 58 | % | 22 - 45 |
| Эозинофилы | 1 | % | 1-5 |
| Лимфоциты | 35 | % | 45 - 55 |
| Моноциты | 6 | % | 4 - 10 |
Биохимическое исследование сыворотки крови
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| АСТ | 23 | ед/л | 0-71 |
| АЛТ | 9 | ед/л | 0-31 |
| Глюкоза | 4,57 | ммоль/л | 3,33-5,55 |
| Щелочная фосфатаза | 162 | ед/л | 0-281 |
| ЛДГ | 280 | ед/л | 90-330 |
| Альбумин | 40 | г/л | 38-54 |
| Общий белок | 75 | г/л | 57-80 |
| Общий билирубин | 3,4 | мкмоль/л | 1-17 |
| Прямой билирубин | <1.8 | мкмоль/л | 0-3,4 |
| Мочевина | 2,9 | ммоль/л | 1,8-6,4 |
| Креатинин | 36,6 | мкмоль/л | 0-36 |
| Натрий | 142 | ммоль/л | 136-146 |
| Калий | 4,9 | ммоль/л | 3,5-5,1 |
| С-реактивный белок | 40,2 | мг/л | 0-5 |
| Ферритин | 235 | мкг/л | 10-60 |
Миелограмма
Все четыре пунктата богаты миелокариоцитами, полиморфны по составу. Регулярно встречаются плазматические клетки. Мегакариоцитарный росток раздражен, отшнуровка тромбоцитов активная. Бластные клетки различных линий дифференцировки составляет около 5%. В пределах данного материала гистиоцитарные клетки не обнаружены.
Гистологическое исследование биоптата височной кости
Материал представлен множественными фрагментами ткани, состоящей из солидных скоплений крупных клеточных элементов с вариативными форменными и размерными характеристиками, низким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра овоидной, бобовидной или подковообразной форы, часть с поперечным интрануклеолярным инвагинатом ядерной мембраны. Цитоплазма обильная, отросчатая, слабоэозинофильная. В составе инфильтрата встречаются многоядерные клетки с ядерными характеристиками, описпанными выше; многоядерные клетки типа остеокластов, умеренное количество эозинофильных лейкоцитов. +
При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия S100, CD1a и Langerin на большинстве элементов инфильтрата.
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Единицы измерения | Норма |
| Протромбин | 72 | % | 70-120 |
| Определение активированного | 42 | секунд | 25,1-36,5 |
| Тромбиновое время | 21,9 | секунд | 15,8-24,9 |
| Фибриноген | 5,12 | г/л | 2-3,93 |
| Антитромбин III | 98 | % | 83-128 |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Без патологии.
Компьютерная томография грудной клетки
Многочисленные тонкостенные полости в паренхиме обоих легких диаметром до 1 см, преимущественно в верхних долях.
Рентгенография костей скелета
В верхней трети диафиза правой плечевой кости отмечается крупный очаг деструкции с истончением кортикальной пластинки размерами 32х10 мм. +
В нижней трети левой бедренной кости очаг деструкции размерами 6х5 мм.
Компьютерная томография костей мозгового черепа, головного мозга и позвоночника
В костях мозгового черепа определяются многочисленные очаги деструкции: в чешуе лобной кости слева 2 очага размерами 8 мм и 4 мм, в глазничной части лобной кости справа размерами до 7 мм, в чешуе правой височной кости справа размером до 7 мм, в правом большом крыле клиновидной кости размерами до 12х10 мм, в теле клиновидной кости с переходом на основную часть затылочной кости общими размерами 21х14 мм.В очагах деструкции определяется мягкотканный компонент, однородной структуры, активно накапливающий контрастный препарат. Мягкотканный компонент в области деструкции тела клиновидной кости. В остальном – без особенностей. +
Множественные разнокалиберные очаги деструкции с нарушением целостности кортикального слоя и мягкотканным компонентом: задний отрезок I-го ребра слева, грудинный конец левой ключицы, проксимальные отделы плечевых костей, задний отрезок VII -го ребра слева, IV-V ребра справа по среднеключичной линии, S1 позвонок справа, крылья подвздошных костей (больше слева), головка правой бедренной кости. Отмечается тотальное снижение высоты тела L4 позвонка с наличием билатерального паравертебрального мягкотканного компонента.
Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника
Множественное поражение костной ткани с мягкотканным компонентом без достоверной компрессии невральных структур в позвоночном канале.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Дополнительная информация
По данным обследований после первого этапа терапии:
1) ультразвуковое исследование органов брюшной полости – без патологии;
2) компьютерная томография - уменьшение размеров паравертебрального мягкотканного компонента на уровне L4, множественные разнокалиберные очаги деструкции с нарушением целостности кортикального слоя и мягкотканным компонентом без динамики от инициального исследования: задний отрезок I-го ребра слева, грудинный конец левой ключицы, проксимальные отделы плечевых костей, задний отрезок VII -го ребра слева, IV-V ребра справа по среднеключичной линии, S1 позвонок справа, крылья подвздошных костей (больше слева), головка правой бедренной кости; нивелирование полостных образований в обоих легких.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: миелограмма; клинический анализ крови; гистологическое исследование биоптата височной кости; коагулограмма; биохимическое исследование сыворотки крови
- миелограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10. - клинический анализ крови
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10. - гистологическое исследование биоптата височной кости
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10. - коагулограмма
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10. - биохимическое исследование сыворотки крови
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства; магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника; компьютерная томография костей мозгового черепа, головного мозга и позвоночника; компьютерная томография грудной клетки; рентгенография костей скелета
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 6. - магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 6. - компьютерная томография костей мозгового черепа, головного мозга и позвоночника
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 6. - компьютерная томография грудной клетки
Минимальный обязательный объем обследования:
* клинический анализ крови: гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты;
* биохимический анализ крови: ферритин сыворотки, железо сыворотки, трансферрин, АЛТ, ACT, билирубин обгций/фракции, щелочная фос-фатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок, альбумин, креа-тинин, мочевина, электролиты;
* коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
* рентгенография грудной клетки: прямая и боковая проекция;
* КТ грудной клетки;
* УЗИ брюшной полости;
* обзорная рентгенография скелета;
* общий анализ мочи, проба Зимницкого;
* гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала;
* иммуногистохимическое исследование с окраской на CD1а и СD207(лангерин).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 6. - рентгенография костей скелета
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015 г., стр. 6.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
- Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — заболевание, в основе которого лежат аномальная пролиферация и аккумуляция в органах и тканях патологических клеток Лангерганса (ПКЛ), ведущие к локальному повреждению и нарушению функции пораженных органов. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – миелоидное новообразование, в основе которого лежат соматические генетические аберрации, приводящие к активации сигнального пути MEK-ERK в миелоидных дендритных клетках. Основными механизмами развития заболевания являются клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса и аномальная регуляция взаимодействия клеток иммунной системы в очагах поражения. Клеточный инфильтрат носит полиморфный характер и содержит, помимо патологических клеток Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, макрофаги.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 7-8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кожу
- кожу
К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: промежуточного
- промежуточного
Группа промежуточного риска: пациенты с поражением нескольких органов/систем без вовлечения органов риска. Пациенты с локальным поражением, угрожающим функции органа (интракраниальное объемное образование, сдавление спинного мозга). Пациенты с литическими очагами основания черепа, височной кости, основной кости, сосцевидного отростка, орбиты (указанная локализация поражения ассоциирована с высоким риском реактивации заболевания на территории ЦНС).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 8.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инициального курса 1 (IC-1) - преднизолон 40 мг/м2/сутки 4 недели, постепенное снижение дозы в течение 2 недель; винбластин 6 мг/м2/введение в 1 день 1,2,3,4,5,6 недели
- инициального курса 1 (IC-1) - преднизолон 40 мг/м2/сутки 4 недели, постепенное снижение дозы в течение 2 недель; винбластин 6 мг/м2/введение в 1 день 1,2,3,4,5,6 недели
Интенсивная фаза I. Винбластин в дозе 6 мг/м2 внутривенно струйно. 6 введений с интервалом в одну неделю. Преднизолон в дозе 40 мг/м2 per os. Суточная доза разделена на 3 приема. Полная доза дается ежедневно в течение четырех недель с постепенной отменой за 2 нед.
При достижении полного ответа на терапию через 6 нед начинается поддерживающая терапия.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 10.
Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 62.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регрессия (частичный ответ)
- регрессия (частичный ответ)
Частичный ответ
Смешанный: регрессия части клинических и/или лабораторных проявлений заболевания при появлении новых очагов поражения.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инициального курса 2 (IC-2) - преднизолон 40 мг/м2/сутки в течение 3 дней в начале каждой недели, недели 8-13, винбластин 6 мг/ м2/введение в 1 день 8,9,10,11,12,13 недели
- инициального курса 2 (IC-2) - преднизолон 40 мг/м2/сутки в течение 3 дней в начале каждой недели, недели 8-13, винбластин 6 мг/ м2/введение в 1 день 8,9,10,11,12,13 недели
При достижении частичного ответа и разрешении органной дисфункции (нормализации показателей клинического и биохимического анализа крови) через 6 нед выполняется интенсивная фаза II. План терапии идентичен интенсивной фазе I с модификацией режима введения преднизолона: преднизолон дается в дни 1—3 каждой недели.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 13.
Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 62.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поддерживающей терапии
- поддерживающей терапии
При достижении полного ответа на терапию через 12 нед начинается поддерживающая терапия.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 28, 34-35.
Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011г), стр. 106.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультисистемная без поражения «органов риска»
- мультисистемная без поражения «органов риска»
В соответствии с числом пораженных органов принято выделять моно- и мультисистемное поражение. +
При моносистемном поражении выделяют: +
1) унифокальное поражение (солитарное поражение скелета, солитарное поражение лимфатического узла) и +
2) мультфокальное поражение (множественные очаги поражения скелета, множественное поражение лимфоузлов). При мультисистемном поражении различают формы с вовлечением органов риска и без такового. К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 24.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плечевой и бедренных костей
- плечевой и бедренных костей
В соответствии с числом пораженных органов принято выделять моно- и мультисистемное поражение. +
При моносистемном поражении выделяют: +
1) унифокальное поражение (солитарное поражение скелета, солитарное поражение лимфатического узла) и +
2) мультфокальное поражение (множественные очаги поражения скелета, множественное поражение лимфоузлов). При мультисистемном поражении различают формы с вовлечением органов риска и без такового. К органам риска относят печень, кроветворную систему и селезенку.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
Протокол LCH-IV (протокол международного кооперативного исследования по лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей и подростков, 2011 г.), стр. 57.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: височной кости
- височной кости
Группа низкого риска: пациенты с локальным поражением одного органа/системы.
Исключение: пациенты с локальным поражением, угрожающим функции органа (интракраниальный объем, сдавление спинного мозга).
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей, 2015
(1)
стр. 8-9.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)