Пульмонология - кейс 233 — задача № 233
Пациентка К., 38 лет, на приеме у пульмонолога.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К., 38 лет, на приеме у пульмонолога.
Жалобы
На приступы удушья, малопродуктивный кашель, сопровождающийся свистящим дыханием, заложенность носа, чихание, обильные слизистые выделения из носа, головную боль в лобной области.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение двух лет, когда при контакте с дезинфицирующими средствами стала отмечать першение в горле, заложенность носа, приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. В это же время в доме появилась кошка. Приступы отмечала 2-3 раза в неделю, 2-3 раза в месяц по ночам просыпалась от приступа кашля. Ухудшение самочувствия в течение двух недель после проведения ремонта в квартире: стал беспокоить приступообразный кашель, сопровождавшийся свистящим дыханием, приступы удушья ежедневно, трижды просыпалась по ночам из-за удушья. Выполнила флюорографию легких – патологии не обнаружено. Состояние не улучшалось, что и заставило пациентку обратиться к врачу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. От физкультуры не освобождалась. +
Работает дезинфектором в СЭС. +
Не курит, алкоголь не употребляет. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность: мать больной страдает аллергическим ринитом. +
Замужем, детей нет. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Туберкулез отрицает. Флюорографический осмотр проходит регулярно, последний раз – 2 месяца назад - патологии не выявлено +
Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический гастрит. Три недели назад выполнена тиреоидэктомия по поводу узлового зоба, получает эутирокс в дозе 100 мг.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. ИМТ – 27 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные, чистые. Периферические узлы не пальпируются. +
Дыхание через нос затруднено. Перкуторно над легкими - звук ясный, легочный с коробочным оттенком. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, ослабленное, над всеми легочными полями сухие свистящие хрипы, выдох несколько удлинен. ЧДД 18 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 96 в мин., АД 125/80 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. +
Периферических отеков нет.
Результаты инструментального метода обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
| Показатель | Результат % | После ингаляции сальбутамола |
| ФЖЕЛ | 80 | 93 |
| OФB1 | 72 | 90 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 80 | |
| МОС 25 | 68 | 80 |
| МОС 50 | 64 | 82 |
| МОС 75 | 62 | 83 |
Пикфлоуметрия с определением суточной вариабельности
ПСВ составляет 50% от должного утром, вечером отмечается снижение больше, чем на 15%, что подтверждает наличие вариабельности ПСВ.
Пульсоксиметрия
SpO₂ 96%
Рентгенография легких в двух проекциях
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений.
Фибробронхоскопия
Эндобронхит 1 ст.
Бодиплетизмография
Нарушение биомеханики дыхания 1-2 ст. по типу изолированной обструкции центрального отдела внутригрудных дыхательных путей.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 135,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,0 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 8,50 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,25 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 250,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 32,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 340 |
| Лимфоциты, 10х9/л | 1,20 - 3,50 | 3,26 |
| Моноциты, 10х9/л | 0,10 - 1,00 | 1,00 |
| Гранулоциты, 10х9/л | 1,20 - 7,00 | 6,9 |
| Нейтрофилы, 10х9/л | 2,04 - 5,80 | 5,2 |
| Эозинофилы, 10х9/л | 0,02 - 0,30 | 0,90 |
| Базофилы, 10х9/л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 21,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,5 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 80,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 72,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 9,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 15 |
Определение общего IgЕ в сыворотке крови
340 МЕ/мл (норма – не более 100 МЕ/мл)
Общий анализ мокроты
| Наименование | Результат |
| количество | Скудная |
| цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| характер | Слизистая |
| примеси | Отсутствуют |
| лейкоциты | 40-50 в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 10 – 15 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Единичные |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Единичные |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Отсутствуют |
Результаты обследования
Проба с физической нагрузкой
ОФВ1 снизился от исходного более, чем на 20%
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам. Состояние после тиреоидэктомии по поводу узлового зоба. Медикаментозный эутиреоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: пикфлоуметрию с определением суточной вариабельности; пульсоксиметрию; спирометрию с бронходилатационным тестом
- пикфлоуметрию с определением суточной вариабельности
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе позволяющим выявить вариабельность показателя, что характерно для бронхиальной астмы, определить степень тяжести нарушения ФВД.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1) - пульсоксиметрию
Насыщение крови кислородом может быть измерено неинвазивно и использовано для оценки выраженности дыхательных расстройств (гипоксемии). Использование пульсоксиметрии необходимо у всех больных с развитием обострения БА, определяет необходимость и адекватность оксигенотерапии, а также необходимость в исследовании газов артериальной крови
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2.Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей. Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам с подозрением на БА. Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной
обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение общего IgЕ в сыворотке крови; общий анализ мокроты; развернутый общий анализ крови
- определение общего IgЕ в сыворотке крови
Определение общего иммуноглобулина Е позволяет оценить наличие и выраженность аллергизации организма, подтверждая аллергический характер БА. Аллергическая БА развивается с участием аллергического воспаления 1 типа (по классификации Gell, Coombs, 1975), одним из основных участников которого является IgE.
Респираторная медицина: руководство в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина, 2017. — Т. 1. — раздел 8. Заболевания респираторного тракта
Тяжелая бронхиальная астма. Согласительный доклад объединенной группы экспертов. 2018 г.
(1) - общий анализ мокроты
Назначается для оценки выраженности нейтрофильного либо эозинофильного воспаления, а также характерных для БА включений (кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана). Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1) - развернутый общий анализ крови
для определения эозинофилии, как маркера эозинофильного воспаления
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы с физической нагрузкой
- пробы с физической нагрузкой
Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аллергены (шерсть кошки), поллютанты (дез. средства)
- аллергены (шерсть кошки), поллютанты (дез. средства)
Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 1.2. Этиология и патогенез.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней степени тяжести
- средней степени тяжести
ПСВ - 50-75% от лучшего или расчетного результата – один из критериев среднетяжелого обострения БА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 1.5. Классификация.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам. Состояние после тиреоидэктомии по поводу узлового зоба. Медикаментозный эутиреоз
- Аллергическая бронхиальная астма, легкая персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам. Состояние после тиреоидэктомии по поводу узлового зоба. Медикаментозный эутиреоз
Диагноз астмы подтверждается рецидивированием приступов кашля, удушья, обратимой бронхообструкцией, наличием гиперреактивности бронхов, отягощенной наследственностью, наличием аллергии в анамнезе, повышением уровня общего Ig E. Степень тяжести оценена по частоте дневных приступов (чаще раза в неделю) и ночных приступов (чаще 2 раз в месяц). Тяжесть обострения оценена по клиническим признакам, наличию ночных приступов, показателю ПСВ, ОФВ1.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 1.5. Классификация.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционных бета2-агонистов быстрого действия
- ингаляционных бета2-агонистов быстрого действия
Ингаляционные бета2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами терапии обострения БА вследствие быстроты и выраженности их бронхорасширяющего эффекта, это препараты первой линии.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 3.2 Лечение обострений.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системных глюкокортикостероидов
- системных глюкокортикостероидов
Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами. В качестве неотложной терапии при обострении назначаются системные глюкокортикоиды внутрь коротким курсом (5-7 дней)
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 3.2 Лечение обострений
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40 – 50
- 40 – 50
Адекватными дозами системных ГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 3.2 Лечение обострений.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7 дней
- 5-7 дней
Адекватными дозами сГКС являются: преднизолон (или эквивалент) 40-50 мг/сут 1 р/с в течение 5-7 дней
Клинические рекомендации Российского респираторного общества «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 3.2 Лечение обострений.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в средней дозе и длительно действующий бета2-агонист (ДДБА)
- ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в средней дозе и длительно действующий бета2-агонист (ДДБА)
Для поддерживающей терапии необходимо назначить комбинацию средних/высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета 2-агонистов
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2019г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Бронхиальная астма, 2019г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тиреотропный (ТТГ)
- тиреотропный (ТТГ)
Пациентам с патологией щитовидной железы показано наблюдение - периодическое, 1 раз в 1-2 года, УЗИ и определение уровня ТТГ в крови
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / Дедова И. И. , Мельниченко Г. А. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-4496-2
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)