Пульмонология - кейс 232 — задача № 232
Пациентка, Е., 65 лет на приеме у пульмонолога поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка, Е., 65 лет на приеме у пульмонолога поликлиники.
Жалобы
На общую слабость, приступообразный кашель с трудноотделяемой светлой мокротой, учащение приступов удушья до 4-х раз в неделю, в том числе ночью, купируемых ингаляцией беродуала.
Заключение из исходной задачи
Анамнез заболевания
Диагноз бронхиальной астмы поставлен около 25 лет назад. Состоит на диспансерном учете. В начале заболевания с эффектом принимала интал, приступы легко купировала бронхолитиками (вентолином). Стационарно лечилась однократно в дебюте заболевания, когда и был поставлен диагноз астмы. Около 5 лет к врачу не обращалась. В течение этого времени приступы удушья возникали под влиянием значительной физической нагрузки не чаще 1-2 раз в неделю, купировались ингаляцией беродуала. Ухудшение самочувствия в виде учащения как дневных, так и ночных приступов (до 3-4-х раз в неделю) отмечает в течение двух недель, после перенесенной ОРВИ.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. +
Работала инженером. В настоящее время на пенсии, подрабатывает консьержкой в домоуправлении. +
Не курит, алкоголь не употребляет. +
Аллергический анамнез не отягощен. +
Наследственность отягощена: мама страдала бронхиальной астмой. +
Социально-бытовые условия удовлетворительные. +
Живет одна. Вдова. Имеет взрослую дочь, дочь здорова. +
Перенесенные заболевания: в детстве перенесла туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лечилась в противотуберкулезном диспансере. В настоящее время у фтизиатра не наблюдается. Частые ОРВИ. Имеется язвенная болезнь желудка (периодически принимает омепразол). +
Флюорографию проходит регулярно по месту работы, последний раз – 6 месяце назад – без очаговых и инфильтративных изменений.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. ИМТ = 30 кг/м2. Температура 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. +
Дыхание через нос свободное. Зев чистый, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторно над легкими - звук ясный, легочный. Голосовое дрожание проводится равномерно, одинаково на симметричных участках. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. +
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. +
Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. +
Периферических отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | 30.10.2020 |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 130,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,9 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,00 - 9,00 | 7,5 |
| Эритроциты, 1012/л | 4,00 - 5,70 | 4,3 |
| Тромбоциты, 109/л | 150,0 - 320,0 | 240,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 26 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 2,0 |
| Нейтрофилы п/я, % | 1 - 6 | 3 |
| Нейтрофилы, сегм. % | 47,00 - 72,00 | 65,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 5,0 | 4,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 12 |
Общий анализ мокроты
| количество | Скудная |
| цвет | Желтый |
| консистенция | Вязкая |
| характер | Слизистая |
| примеси | Отсутствуют |
| лейкоциты | Единичные в поле зрения |
| эритроциты | не обнаружены |
| эозинофилы | 3 – 4 в поле зрения |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| эластичные волокна | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Нет |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Нет |
| Другие микроорганизмы | Нет |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Отсутствуют |
Исследование мокроты методом ПЦР на ДНК МБТ
ДНК МБТ не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
FVC (ФЖЕЛ) 3,60 л (92% от должного) +
FEV1 (ОФВ1) 2,38 л (64% от должного) +
FEV1/ FVC 67% +
(СОС25-75%) 45%
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений
Результаты обследования
Бронходилатационный тест
FVC (ФЖЕЛ) 3,63 л (93%) +
FEV1 (ОФВ1) 3,10 л (84%) +
FEV1/ FVC 85,4% +
СОС (25-75%) 74% +
*Заключение:* проба с бронхолитиком положительная
Результаты обследования
Пикфлоуметрия
ПСВ 60% от расчетного результата
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Неаллергическая бронхиальная астма легкая персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Ожирение II ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-гастрит 2 ст. Гастродуоденит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мокроты
- общий анализ крови
Для выявления возможной эозинофилии крови, что может указывать на аллергический характер заболевания
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Раздел 2. Диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - общий анализ мокроты
Позволяет выявить характер воспаления, уточнить генез БА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрия; обзорная рентгенография органов грудной полости
- спирометрия
Рекомендуется проведение спирометрии всем пациентам для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1) - обзорная рентгенография органов грудной полости
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением БА для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.5. Обострения БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилатационного теста
- бронходилатационного теста
Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то выполняется тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пикфлоуметрию
- пикфлоуметрию
Показатель ПСВ является ценным показателем состояния функции легких, в том числе определяющим степень тяжести обострения.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.2. Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: недостаточная терапия, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, перенесенная ОРВИ, женский пол
- недостаточная терапия, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, перенесенная ОРВИ, женский пол
К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. К основным триггерам относятся инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего – риновирусы), аллергены, аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, недостаточная терапия.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 2.5. Обострения БА
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эозинофилов
- эозинофилов
Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Раздел 2.3. Другие методы диагностики
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинических симптомов заболевания и показателей ОФВ1, ПСВ
- клинических симптомов заболевания и показателей ОФВ1, ПСВ
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины: частоты дневных приступов и ночной симптоматики, функциональных показателей (ОФВ1, ПСВ). Пациентка не получала адекватную базисную терапию, в связи с этим оценка степени тяжести проводится так же как при впервые выявленной БА
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Неаллергическая бронхиальная астма легкая, персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Ожирение II ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-гастрит 2 ст. Гастродуоденит
- Неаллергическая бронхиальная астма легкая, персистирующая, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Ожирение II ст. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-гастрит 2 ст. Гастродуоденит
БА легкая персистирующая, т.к. дневные симптомы до развития обострения чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц; на протяжении многих лет обострений заболевания не возникало, терапия – по требованию (бронхолитики короткого действия). На протяжении двух недель контроль утрачен, развилось обострение (учащение симптомов, снижение показателей ФВД: ПСВ 60%, ОФВ1 64%), соответствующее средней степени тяжести.
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г.
Раздел 1.5. Классификация
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2–4 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью ДАИ через спейсер каждые 3–4 ч
- 2–4 дозами КДБА (сальбутамол) с помощью ДАИ через спейсер каждые 3–4 ч
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.2. Лечение обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида
(1)
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков (препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: системные ГКС (преднизолон 40 мг/сутки 1 раз в день перорально)
- системные ГКС (преднизолон 40 мг/сутки 1 раз в день перорально)
Системные ГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3.2. Лечение обострений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора
- фиксированную комбинацию ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) и длительно действующего бета2 агониста (формотерол) в режиме единого ингалятора
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения, улучшает приверженность к терапии
Клинические рекомендации «Бронхиальная астма» 2021г. Раздел 3 Лечение.
Клинические рекомендации Минздрава России. Бронхиальная астма, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Для профилактики рецидивов язвенной болезни желудка и рефлюкс-эзофагита омепрозол следует назначить в суточной дозе 20 мг
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Язвенная болезнь, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)