Пульмонология - кейс 231 — задача № 231

Мужчина А., 59 года, вызвал врача на дом.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина А., 59 года, вызвал врача на дом.

Жалобы

На кашель с мокротой желтого цвета, повышение температуры тела до 38,20С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании, общую слабость.

Анамнез заболевания

Заболел 3 дня назад, когда отметил общую слабость, повышение температуры тела до 38,20С, появился кашель – сначала сухой, на 2-й день появилась мокрота. Принимал жаропонижающие без эффекта. В связи с появлением боли в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании боли в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании вызвал врача на дом.

Анамнез жизни

* около 10 лет отмечает повышение АД, при выраженной головной боли по совету жены принимает каптоприл, по данному поводу за медицинской помощью не обращался,

* не курит, алкоголем не злоупотребляет,

* профессиональных вредностей нет, работает архитектором,

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние пациента средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферических отеков нет. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. При перкуссии – определяется участок притупление легочного звука в нижних отделах слева. При аускультации - дыхание везикулярное, над зоной притупления перкуторного звука выслушивается крепитация. ЧДД 21 в мин. SрO2 95%. На основании жалоб, данных анамнеза и осмотра пациент участковым терапевтом был госпитализирован в стационар.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Гемоглобин - 142 г/л (N: 130-160), +
Эритроциты - 4,5 х 1012/л (N: 4,0-5,0), +
Гематокрит - 46% (N: 35–47), +
Лейкоциты – 13,2 х 109/л (N: 4,0-9,0), +
Палочкоядерные - 9% (N: 1-6), +
Сегментоядерные - 62% (N: 47-72), +
Эозинофилы - 2% (N: 0,5-5), +
Моноциты - 9% (N: 3-11), +
Лимфоциты - 18% (N: 19-37), +
СОЭ – 45 мм/час (N: 2-10), +
Тромбоциты - 246 х 109/л (N: 180-320)

Уровень С-реактивного белка

СРБ - 60 мг/л (N < 5)

Микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании - большое количество Грам «+» кокков в виде «кофейных зерен». Альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.
При культуральном исследовании выявлен _S.рneumoniae_ в титре 7х 106 КОЕ/мл, чувствительный к Ампициллину, Цефотаксиму, Цефтазидиму, Левофлоксацину, Амоксиклаву, Цефтриаксону.

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты: 700 (N: до 1000/мл) +
Лейкоциты: 900 (N: до 2000/мл) +
Цилиндры: 10 (N: до 20 Ед/мл)

Определение уровня тропонинов крови

Тропонин I: 0,2 мкг/л +
Тропонин T: 0,1 мкг/л

Результаты инструментальных методов обследования

Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях

В проекции S8 и S9 нижней доли левого легкого – определяется участок инфильтрации легочной ткани, тень сердца расширена влево.

Пульсоксиметрия

SpO2 – 96%

Заключение из исходной задачи