Онкология - кейс 208 — задача № 208
Пациент 60 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 60 лет обратился на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на умеренно выраженные головные боли, слабость в левых конечностях, головокружение, снижение остроты зрения.
Анамнез заболевания
В 2015 году установлен диагноз: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0.
Проведено лечение: 08.07.2015 г. пневмонэктомия слева. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак со слабой тенденцией к ороговению. Далее пациент проходил ежегодное обследование, отмечалась ремиссия заболевания.
В ноябре 2018 года появились жалобы на слабость в левых конечностях. Далее присоединились жалобы на головокружение, снижение остроты зрения. Консультирован неврологом в поликлинике по месту жительства, рекомендовано и выполнено КТ исследование головного мозга, при котором выявлено образование в левой теменной доле головного мозга 2.5 см в диаметре с зоной перифокальной отечности. Пациент направлен в поликлинику онкологического центра.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: Гипертоническая болезнь.
* курит в течение 40 лет, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние относительно удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 80 кг, рост 175 см. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Органы дыхания: жалобы на одышку при физической нагрузке. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70/мин, АД 1130/85 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус_: в сознании, ориентирован. Общемозговая симптоматика в виде умеренно выраженной головной боли. Зрачки ОД=ОС, средней величины, фотореакции живые. Двигательная сфера: левосторонний гемипарез 2,5 балла в руке, 4 балла в ноге. Суставно-мышечное чувство сохранено. Поверхностные и глубокие виды чувствительности не нарушены. Координаторные пробы выполняет с промахиванием справа (правосторонняя гемиатаксия). Менингеальные симптомы отрицательные.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
В правой теменной доле определяется объемное образование солидной структуры, размерами до 2,5х1,8 см с выраженной зоной перифокального отека. Срединные структуры смещены вправо на 0,7 см.
*Заключение:* МР-картина метастатического поражения левого полушария головного мозга, дислокационный синдром за счет выраженного отека.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, периферических лимфоузлов
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры ровные, структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. В области ворот печени без патологических образований. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Селезенка в размерах не увеличена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Состояние после пневмонэктомии слева. В послеоперационной зоне патологических образований не выявлено. В правом легком очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких и тень средостения прежних размеров и формы. Выпота в плевральных полостях не выявлено.
Сцинтиграфия костей скелета
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
*Заключение:* на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
- МРТ головного мозга без и с контрастным усилением
Для постановки диагноза злокачественного новообразования головного мозга рекомендовано проведение МРТ головного мозга в трёх проекциях в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 {plus} контраст).
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузлов; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; сцинтиграфия костей скелета
- УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого
таза, периферических лимфоузловДля исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов и малого таза.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1) - сцинтиграфия костей скелета
При наличии симптомов, подозрительных в отношении метастатического поражения костей, выполняется сцинтиграфия костей скелета с последующим рентгенологическим или МРТ-контролем зон повышенного накопления РФП.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей центральной нервной системы (2020) , раздел 2.1. Диагностика
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
- Центральный рак верхней доли левого легкого T3N0M0. Состояние после хирургического лечения в 2015 году. Прогрессирование заболевания: метастаз в правую теменную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* Анамнез заболевания: в 2015 году пациент проходил лечение по поводу рака верхней доли левого легкого.
* Описание МРТ головного мозга: МР-картина опухолевого поражения правой теменной доли.
* Неврологический дефицит: общемозговая симптоматика, пирамидная симптоматика, зрительные нарушения.
Практические рекомендации по лекарственному лечению первичных опухолей центральной нервной системы (2020), раздел Диагностика 2.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое исследование
- морфологическое исследование
Метастатический очаг в головном мозге, в ряде случаев, может быть
единственным проявлением болезни. В этом случае удаление очага с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием позволит установить диагноз и начать системное лечение.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел 2.3 Диагностика.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неврологического дефицита
- неврологического дефицита
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
Проведение хирургического лечения рекомендуется при наличии метастатического очага любых размеров, вызывающего прогрессирующую неврологическую симптоматику, включая клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России, Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии: Метастатическое поражение головного мозга (2018 г), раздел Лечение 3.1.
Клинические рекомендации Метастатическое поражение головного мозга (2018 г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевая терапия
- лучевая терапия
При одиночном / солитарном очаге максимальным размером >2,5 см — хирургическое удаление с последующим локальным облучением ложа удалённой опухоли или облучением всего головного мозга.
Практические рекомендации по лекарственному лечению метастатических опухолей головного мозга (2018), раздел Лечение 4.1.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молекулярно-генетического исследования опухоли
- молекулярно-генетического исследования опухоли
Гистологический вариант опухоли и молекулярно-генетические характеристики являются важными факторами выбора варианта лечения. При выявлении активирующих мутаций гена EGFR (18–21 экзоны) или транслокаций ALK и ROS1, мутации BRAF оптимальным является назначение таргетной терапии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 2 Диагностика
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
- таргетнаю терапию ингибиторами тирозинкиназы; Афатиниб по 30 +–+ 40 мг / сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности
Для пациентов с мутациями гена EGFR в 18–21 экзонах в качестве терапии I линии следует рассматривать ингибиторы тирозинкиназы EGFR (гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб, осимертиниб). При выявлении мутации EGFR в 19 (Del) экзоне назначение афатиниба в I линии лечения позволяет увеличить общую выживаемость в сравнении с ХТ. Афатиниб является препаратом выбора при
редких мутациях в гене EGFR. При выявлении мутации EGFR после начала ХТ I линии целесообразно завершить (при эффективности — после 4 курсов) и перейти на лечение ингибиторами тирозинкиназы EGFR.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: таргетная терапия Кризотинибом
- таргетная терапия Кризотинибом
При транслокации ALK / ROS1 (методы диагностики — FISH, ИГХ, ПЦР) оптимальным режимом I первой линии является Кризотиниб по 250 мг × 2 раза / сутки внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности. При выявлении транслокации ALK / ROS1 после начала I линии ХТ возможно её продолжение до 4 циклов с последующим переходом на лечение
Кризотинибом; в отдельных случаях возможно динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим началом терапии Кризотинибом.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.), раздел 3.3.2.3. Иммунотерапия.
Практические рекомендации по лекарственному лечению немелкоклеточного рака легкого RUSSCO (2018 г.)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
- диарея, кожная сыпь, тошнота и снижение аппетита
Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы
рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г). раздел 1.1.1. Диагностика.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ. 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
- профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи
Профилактическая медикаментозная терапия начинается накануне или в день введения / приёма препарата (кортикостероид для местного применения, гидрокортизоновая мазь 1 %).
Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию (2018 г), раздел 1.1.2. Профилактика.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2018/2018-40.pdf
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ. 2018г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)