Онкология - кейс 209 — задача № 209

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 38 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра.

Жалобы

на общую слабость, головокружение, шаткость походки.

Анамнез заболевания

В 1998 году диагностирован рак щитовидной железы T2N1M0.

[underline]#Проведено лечение:# 28.07.1998 г выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. Футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи справа. Гистологическое заключение: медуллярный рак с врастанием в сосуды шеи. В лимфоузлах шеи метастазы рака. +
С 26.08.1988 г по 23.09.1998 г проведена лучевая терапия на лимфатические узлы шеи, щитовидную железу, переднее средостение СОД-40 Гр. +
С 08.10.1998 г по 27.10.1998 г проведена лучевая терапия на область щитовидной железы СОД-60 Гр. +
18.03.1999 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на уплотнение в области шеи.

[underline]#Проведено лечение:# 07.04.1999 г футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака. +
14.07.2006 г вновь обратилась в онкологический диспансер с жалобами на увеличение размера живота. +
27.07.2006 г выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза, выявлены УЗИ-признаки асцита, опухоли правого яичника, кальцината правой доли печени.

[underline]#Проведено лечение:# 14.08.2006 г экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. +
Гистологическое заключение: метастаз медуллярного рака в яичник. 06.09.2006 г., +
12.10.2006 г пациентке проведено 2 курса ПХТ о схеме: доксорубицин (СД=100 мг) + цисплатин (СД=150 мг). При контрольном обследовании от 20.12.2006 г прогрессирование заболевания: множественные метастазы в печени, отрицательная динамика. +
15.09.2016 г обратилась в онкологический диспансер с жалобами на слабость в правой руке, общее недомогание.

[underline]#Проведено обследование:# 15.09.2016 г КТ органов грудной клетки: легочные поля умеренно эмфизематозные, легочный рисунок фиброзно изменен, по легочным полям очаговые изменения от 0,3 до 1,63 см с неровными контурами (в количестве ~33) больше в верхних долях (мтс). Деструктивные изменения в левой ключице, передних отделах 5 ребра метастаз. +
22.09.2016 г КТ органов брюшной полости: метастазы в печени. +
22.09.2016 г остеосцинтиграфия: очаги патологической гиперфиксации РФП в костях свода черепа (теменная область справа), в левой ключице, в ребрах с обеих сторон, в грудном отделе позвоночника, в верхней трети правой плечевой кости, в подвздошных костях, в проекции проксимального метадиафиза правой большеберцовой кости. Сцинтиграфические признаки характерны для очагового поражения костной системы вторичного характера.
Пациентка консультирована химиотерапевтом, рекомендовано лекарственное противоопухолевое лечение: бисфосфонаты, МХТ по схеме: гемцитабин. +
Пациентке проведено 4 курса МХТ гемцитабином, получала лечение бисфосфонатами. В марте 2017 года появились жалобы на общую слабость, головокружение, шаткость походки. +
Пациентка направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70% на момент обращения.

Анамнез жизни

* хронические заболевания: хронический гастрит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез отягощен по следующим заболеваниям: рак легкого, рак пищевода.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 78 кг, рост 167 см. Температура тела 35,1 °С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли, атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 96/мин, АД 135/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Умеренно выраженная головная боль. Тошноты, рвоты нет. ЧМН: зрачки Д=С, округлой формы, анизокории нет. Лицо симметрично. Глоточный рефлекс живой. Язык по средней линии. Двигательная сфера: без патологии. Сухожильные рефлексы Д=С, средней живости. Суставно-мышечное чувство сохранено. Системное головокружение и атаксия. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Высшие корковые функции не нарушены.

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ головного мозга без и с контрастным усилением

МРТ головного мозга без и с контрастированием: в правой гемисфере мозжечка определяется кистозно-солидное образование (с выраженным кистозным компонентом), с интенсивным и неравномерным накоплением контрастного препарата, общими размерами до 5,9х4,5х4,1 см, без явных признаков перифокального отека. +
Образование компримирует 4-й желудочек (оттесняет его влево), оттесняет кпереди и влево прилежащие отделы стволовых структур (на уровне ствола, продолговатого мозга). +
Аналогичное образование меньших размеров отмечается в левой гемисфере мозжечка до 1,0х0,7х0,6 см. +
Также небольшие очаги накопления контрастного препарата определяются в нижнелатеральных отделах правой гемисферы мозжечка до 0,5 см и в правой затылочной области парасаггитально до 0,5см. +
Субарахноидальные конвекситальные пространства не расширены. +
Срединные структуры не смещены. +
Правая миндалина мозжечка расположена в большом затылочном отверстии. +
Краниовертебральный переход без особенностей. +
В правой теменной кости отмечается участок накопления контрастного препарата до 0,8х0,6 ми в аксиальной проекции.

*Заключение:* МР-картина множественных объемных образований и поражения костей свода черепа в теменной области. Окклюзионная гидроцефалия на уровне 4-го желудочка и дислокация стволовых структур на указанном уровне.

Результаты инструментальных методов обследования

Комплексное УЗИ

Периферические лимфоузлы: в проекции ложа правой доли щитовидной железы определяется опухолевый конгломерат размером 2,0х1,9х3,5 см. +
По средней линии в проекции перешейка определяется узел 2,1х1,1 см. +
Над/подключичные, аксиллярные, паховые лимфоузлы с обеих сторон не изменены. +
В мягких тканях: в области послеоперационного рубца дополнительные образования, послеоперационные изменения, скопление жидкости не определяется. +
Печень не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, в обеих долях определяются множественные кальцинированные очаги, в правой доле до 3,1 см, в левой доле до 1,7 см, внутрипеченочные желчные протоки не расширены; воротная вена не расширена, в области ворот печени без дополнительных образований. +
Поджелудочная железа не увеличена. +
Контуры четкие, ровные, структура однородная, панкреатический проток не расширен, в проекции тела определяются 2 кальцинированных очага (аналогичные по структуре очагам в печени) размерами по 0,9 см. +
Селезенка, почки, надпочечники, мочевой пузырь, забрюшинные лимфоузлы, органы малого таза, без патологических особенностей.

*Заключение:* узловые образования в ложе щитовидной железы. +
Множественные кальцинированные очаги в печени и поджелудочной железе.

Рентгенография или КТ органов грудной клетки в двух проекциях

КТ органов грудной клетки: в паренхиме легких определяются рассеянные очаги с тяжистыми контурами, наибольшие: в S2,3 правого легкого размером до 0,9х0,9 см; в S6 левого легкого до 1,0х0,7 см; в S3 правого легкого до 1,1х0,8 см. +
Просветы бронхов не изменены. +
Лимфатические узлы в средостении, в корнях легких и в подмышечных областях не увеличены. +
Жидкости в плевральных полостях нет. +
Пищевод нормально расположен, стенки его не утолщены. В 10-м ребре справа и 5-м ребре слева определяются участки вздутия с умеренным внекостным компонентом, тела позвонков исследованного уровня неоднородны по структуре, нельзя исключить поражение Д1 позвонка, грубая деформация средней трети левой ключицы (посттравматические изменения). +
На уровне проекционно Д5 вдоль лестничных мышц справа определяется уплотнение (оценка с учетом УЗИ). +
В доступных визуализации отделах печени определяются очаги с кальцинацией, наибольшие: в S6 до 2,1х1,4 см, в S4b до 2,2х2,2 см. +
Надпочечники без патологических особенностей. +
В молочных железах определяются уплотнения с неровными контурами: справа до 1,1 см в том числе и с кальцинацией, слева до 1,4 см.

*Заключение:* КТ-картина поражения легких, костей скелета, печени.

Сцинтиграфия костей скелета

Радиоизотопное исследование костной системы: определяются очаги повышенного накопления РФП в области костей свода черепа справа, среднегрудного отдела позвоночника, костей таза, отдельных ребер, левой ключицы, проксимальной трети диафиза правой плечевой кости, проксимального отдела правой большеберцовой кости.