Лечебное дело - кейс 482 — задача № 482

Правильные ответы: определение тропонина T и тропонина I; биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка; определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP); развернутый клинический анализ крови

• определение тропонина T и тропонина I

  Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. Определение тропонинов T и I используется для уточнения наличия некроза миокарда.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови с определением уровня электролитов и С-реактивного белка

  Рекомендуется проведение исследование уровня креатинина, натрия, калия, глюкозы, общего белка, активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, общего билирубина, мочевой кислоты, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, ширены эритроцитов в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения для исключения сопутствующих заболеваний.
  
  Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка (СРБ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• определение уровня натрийуретических пептидов (мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)

  BNP и NT-proBNP являются маркерами сердечной недостаточности. Определение BNP и NT-proBNP направлено на выявление сердечной недостаточности у больного миокардитом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• развернутый клинический анализ крови

  Повышение СОЭ, лейкоцитоз и СРБ являются маркерами воспалительного ответа. Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильные ответы: эхокардиография; коронарография; электрокардиография; рентгенография органов грудной клетки

• эхокардиография

  Для выявления морфологических изменений в сердце: расширения камер, недостаточности клапанов, наличия гипо- и акинезов, а также нарушения систолической идиастолической функции. А также для исключения других причин, приведших к развитию сердечной недостаточности (гипертрофическая или рестриктивная кардиомиопатии, пороки сердца)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• коронарография

  Рекомендовано выполнение коронарографии в рамках дифференциальной диагностики у пациента с подозрением на миокардит с целью исключения ОКС или ИБС как причину развития ХСН (при технической невозможности выполнения данного исследования в условиях медицинского учреждения должна быть обсуждена возможность госпитализации пациента в другое медицинское учреждение для выполнения данного исследования)
  
  Остро возникшие разлитые, длительные (идентичные по характеристикам болям при перикардитах), различной интенсивности боли в грудной клетке, часто загрудинной локализации, сопровождающиеся лихорадкой (субфебрильная/фебрильная), нарушениями ритма, одышкой, тахикардией и аритмиями, преимущественно у молодых людей без очевидных признаков коронарной патологии. В этой ситуации исключение коронарной патологии – неотложное мероприятие.
  
  Всем пациентам с болевым синдромом (у пациентки: интенсивные продолжительные боли в области верхушки сердца) , систолической дисфункцией ЛЖ (у пациентки ФВ 47) и повышением маркеров повреждения миокарда (у пациентки Тропонин Т 6 нг/мл (N< 0,1) Тропонин I 11нг/мл (N< 0,1)), а также пациентам с факторами риска в рамках дифференциального диагноза ишемического и воспалительного повреждения миокарда выполняется КАГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
  
  (1)

• электрокардиография

  Электрокардиография назначается для выявления нарушения сердечного ритма и проводимости. Специфичных для миокардита электрокардиографических признаков не существует, ценность этого метода в диагностике очень велика, так как наличие изменений на ЭКГ указывает на вовлеченность миокарда в патологический процесс и обосновывает выполнение эхокардиографии и применение других методов обследования.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

• рентгенография органов грудной клетки

  Рентгенография органов грудной клетки назначается для выявления кардиомегалии, нарушения легочной гемодинамики, плеврального выпота.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА, ФК II

• Острый миокардит неуточненной этиологии. Частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIА, ФК II

  Клинические проявления
  
  * острая боль в груди, в т.ч. по типу перикардита, или псевдоишемическая;
  * впервые появление (от дней до 3-х месяцев) или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево и/или правожелудочковой недостаточности;
  * подострое/хроническое (>3 месяцев) или ухудшение тех же симптомов;
  * сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопы, и/или предотвращенная внезапная смерть;
  * кардиогенный шок без известной причины.
  
  Инструментальные диагностические критерии:
  
  1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте:
  появление новых патологических изменений: блокады, изменения ST/T (элевация ST, инверсия Т), арест синусового узла, желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудочков, асистолия, фибрилляция предсердий (ФП), снижение высоты R, нарушение в/ж проводимости с расширением QRS, патологический зубец Q, низкий вольтаж, частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), наджелудочковая тахикардия (НЖТ).
  2. Маркеры цитолиза кардиомиоцита:
  повышение уровня тропонина Т / I.
  3. Функциональные и структурные нарушения при эхокардиографии/коронароангиографии/магнито-резонансной томографии:
  новые и необъяснимые другими причинами функциональные и структурные нарушения левого желудочка и/или правого желудочка (включая бессимптомных пациентов).
  4. Тканевая характеристика при МРТ:
  отек и/или наличие участков отстроченного контрастирования, типичных для миокардита.
  
  Миокардит подозревается, если имеется ≥ 1 клинического признака и ≥ 1 диагностического инструментального критерия из различных категорий при отсутствии поражения коронарных артерий при коронароангиографии (КАГ) (≥ 50%) и других сердечно-сосудистых и экстракардиальных заболеваний, которые могли вызвать
  данные изменения (например, пороки сердца, артериальная гипертония, тиреотоксикоз).
  Вероятность миокардита тем выше, чем больше имеется критериев.
  Если пациент не имеет симптомов, то необходимо наличие ≥ 2 диагностических инструментальных критериев из разных категорий.
  
  Критерии постановки диагноза миокардита: Острая боль в груди, в том числе по типу перикардита, или псевдоишемическая боль. Вновь возникшая (от нескольких дней до 3 месяцев) или ухудшение имевшейся ранее одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности. Подострое/хроническое (> 3 месяцев) наличие одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемости, с/без признаков лево- и/или правожелудочковой недостаточности, или ухудшение этих симптомов. Сердцебиение и/или аритмия неясного генеза, и/или синкопальные состояния, и/или предотвращенная внезапная смерть (успешная реанимация). Кардиогенный шок, причина развития которого неясна.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца

• дилятационной кардиомиопатией, инфарктом миокарда, ревматическими и неревматическими поражениями клапанов сердца

  при различных сочетаниях выраженного болевого синдрома, различной степени повышения уровня тропонина, наличия или отсутствия нарушений локальной сократимости на ЭХО-КГ и отсутствия подъёма сегмента ST диагноз «миокардит» может рассматриваться в дифференциальном ряду только как один из вероятных.
  
  При отсутствии коронарной патологии резко возрастает вероятность наличия миокардита, перикардита или, с учетом продолжительности, выраженности и локализации болевого синдрома – расслаивающей аневризмы аорты.
  
  Клиническим симптомом в дебюте миокардита является недостаточность кровообращения. В ситуациях, когда у пациента отсутствует коронарная недостаточность и/или другие известные причины развития сердечной недостаточности, миокардит выходит на первые позиции в дифференциально-диагностическом ряду.
  
  Нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка на ЭХО-КГ или МРТ, позволяет предположить ДКМП или другую неишемическую кардиомиопатию
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: стационарное лечение в профильном отделении

• стационарное лечение в профильном отделении

  Состояние пациента, страдающего миокардитом в дебюте болезни, независимо от выраженности симптомов, должно оцениваться как тяжелое и нестабильное. Следовательно, во всех случаях подозрения на острый миокардит вопрос о госпитализации должен решаться положительно. Следует предпочесть многопрофильные стационары, обладающие полноценным реанимационным отделением.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: нарушения ритма и проводимости сердца

• нарушения ритма и проводимости сердца

  Лечение миокардитов направлено на: неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца); коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией; специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ИАПФ или БРА

• ИАПФ или БРА

  Пациентам со стабильной недостаточностью кровообращения, в остром периоде миокардита, целесообразно проведение терапии в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению ХСН. Базовыми, обязательными препаратами являются: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); антагонисты ангиотензина II,
  
  Назначение бета-адреноблокаторов, которые являются средством выбора в лечении пациентов с ХСН, пациентам в дебюте острого миокардита с желудочковыми нарушениями сердечного ритма, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)

• выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q)

  2 тип (тип Мобитца II, рис. 13-11) характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q) (при этом интервал P-R(Q) может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения.
  
  Функциональная диагностика: руководство для среднего медицинского персонала / под ред. П. В. Стручкова, Н. Ф. Берестень. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
  
  (1)

Правильный ответ: временная кардиостимуляция

• временная кардиостимуляция

  При остром и фульминантном миокардитах использование постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС), кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) не рекомендуется до разрешения острой ситуации и повторной оценки необходимости их применения. Состояние пациента может значительно улучшиться вплоть до полного выздоровления.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Миокардиты, 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: правом желудочке

• правом желудочке

  Методика проведения эндокардиальной временной электрокардиостимуляции
  В положении пациента на спине после обработки раствором антисептика производится пункция подключичной, внутренней яремной или бедренной вены по методике Сельдингера. Через интродьюсер в вену вводится электрод для ВЭКС, который продвигается в правый желудочек. Электрод фиксируется в трабекулах и подключается к временному ЭКС
  
  Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса

• желудочковый комплекс, напоминающий блокаду левой ножки пучка Гиса

  При ЭКГ работа ЭКС будет отражаться артефактом в виде ровной вертикальной линии перед комплексом QRS. Сам комплекс будет напоминать таковой при блокаде левой основной ветви ПЖП (пучка Гиса)
  
  Основы электрокардиостимуляции : учебное пособие / Р. Е. Калинин, И. А. Сучков, Н. Д. Мжаванадзе и др. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  
  (1)

Правильный ответ: экстракорпоральной мембранной оксигенации

• экстракорпоральной мембранной оксигенации

  Пациентам с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком, обусловленными острым и фульминантным миокардитом и сохраняющимися несмотря на применение оптимальной лекарственной терапии, рекомендуется применение устройств для механической поддержки гемодинамики или экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве временного вмешательства до выздоровления больного или выполнения трансплантации сердца.
  
  Электрокардиограмма в практике врача : руководство / В. А. Круглов, М. Н. Дадашева, Р. В. Горенков. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
  
  (1)