Лечебное дело - кейс 483 — задача № 483
Больной Г. 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Г. 57 лет обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На головные боли преимущественно в затылочной области, периодическое повышение АД.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 13 лет, когда стал отмечать периодическое повышение АД до максимальных цифр 170/100 мм рт.ст., сопровождающееся головными болями в затылочной области. ИМ, ОНМК, СД, снижение толерантности к физической нагрузке за счет одышки или болей за грудиной отрицает. За медицинской помощью не обращался, эпизодически самостоятельно по совету знакомых принимал каптоприл в таблетках.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает менеджером.
* Перенесенные заболевания и операции: ветряная оспа.
* Наличие хронических заболеваний отрицает.
* Наследственность: отец страдает артериальной гипертензией, перенес ИМ в 45 лет.
* Вредные привычки: курит в течение 25 лет по пачке сигарет в сутки, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. В сознании, своевременно и адекватно отвечает на вопросы. Вес 78 кг, рост 185 см. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Левая граница сердца - на 2 см к наружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧCC 80 ударов в минуту. АД 165/90 мм рт. ст, пульсовое давление 75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Физиологические отправления в норме.
Результаты обследования
Исследование липидного профиля
| *Наименование* | Норма | |
| Общий холестерин | 3,0 - 5,0 | 6,7 ммоль/л |
| Холестерин ЛПНП | 1,5 - 3,0 | 5,8 ммоль/л |
| Холестерин ЛПВП | >1,0 | 0,9 ммоль/л |
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Результат* | *Единица измерения* | *Норма* |
| WBC | 8,1 | 109/л | 4 -11 |
| RBC | 5,2 | 1012/л | 3,8-6,1 |
| HGB | 142 | г/л | 120-160 |
| HCT | 37 | % | 35-52 |
| MCV | 86 | FL | 80-99 |
| MCH | 30 | Нг | 27-38 |
| MCHC | 322 | г/л | 300-380 |
| PLT | 330 | 109/л | 150-450 |
| Нейтрофилы | 4,7 | 109/л | 1.5-7.0 |
| Лимфоциты | 2,2 | 109/л | 1.0-3.7 |
| Моноциты | 0,5 | 109/л | 0-0.7 |
| Эозинофилы | 0,1 | 109/л | 0-0.4 |
| Базофилы | 0,2 | 109/л | 0-0.1 |
| СОЭ | 12 | мм/час | 1-20 |
Общий (клинический) анализ мочи
Цвет – желтый; +
прозрачность – полная; +
рН 6,5; +
уд. вес 1018; +
белок – нет; +
билирубин – отр.; +
глюкоза – отр.; +
лейкоциты 0-1 п/з; +
эритроциты – нет; +
цилиндры – нет.
Биохимический анализ крови
Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л (N: 4,6 – 6,4)
Калий - 4,8 ммоль/л (N: 3,5 – 5,1)
Na -140 ммоль/л (N: 136 – 145)
Мочевая кислота 298,6 мкмоль/л (N: 154 – 357)
Общий белок 76 г/л (N: 66 – 83)
АЛТ 24 Ед/л (N: 10 – 28)
АСТ 27 Ед/л (N: 0 – 35)
Общий билирубин 6,7 мкмоль/л (N: 3,4 - 17,1)
Креатинин крови – 92 мкмоль/л (N: 47 – 110)
Определение содержания сердечных тропонинов в сыворотке крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Тропонин Т | 0,01 - 0,1 | 0,015 |
Результаты обследования
ЭКГ
ЭхоКГ
Аорта уплотнена, не расширена. Створки плотные, раскрытие достаточное. Гипертрофия левого желудочка (толщина задней стенки 1,3 см, межжелудочковой перегородки 1,2 см). Камеры не расширены. Глобальная сократительная функция сохранена (ФВ 67%). Зон нарушения локальной сократимости нет.
УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Заключение: комплекс интима-медиа уплотнен, утолщен, справа 1.0 мм, слева 1.0 мм. Извитость позвоночных артерий с обеих сторон. Асимметрия кровотока по позвоночной артерии – слева кровоток ниже на 65 %.
УЗИ органов брюшной полости
Патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3 (высокий)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий (клинический) анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови; исследование липидного профиля
- общий (клинический) анализ мочи
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, определением альбумина в моче или определением альбумина в моче и исследованием креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин (оптимально)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - биохимический анализ крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology.
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови.
Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется исследование уровня общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5) - клинический анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - исследование липидного профиля
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхоКГ; ЭКГ; УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий; УЗИ органов брюшной полости
- эхоКГ
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ЭКГ
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ (регистрация электрокардиограммы).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Всем пациентам с АГ для исключения сопутствующей патологии рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II; 2; 3 (высокий)
- II; 2; 3 (высокий)
При установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ: АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей. Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией. Резистентная АГ. АГ 3-й степени или гипертонический криз. Признаки значительных изменений в органах-мишенях. Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП. Клинические симптомы СОАС. Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли.
Принципы формулировки диагноза при АГ: Необходимо указать стадию гипертонической болезни и категорию сердечно-сосудистого риска, Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе не указывается степень АГ, а указывается наличие контроля АД (достигнуто/не достигнуто целевое АД), Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП, и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. Бессимптомное ПОМ: ЭКГ признаки ГЛЖ на (индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 > 35 мм), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс (SV3 + RaVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин); Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м2) для пациентов с нормальной массой тела: >115 г/м2 (мужчины) и > 95 г/м2 (женщины).
АГ 2-й степени: САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний: Стадия II, АГ 2-й степени – риск высокий.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: окулистом
- окулистом
Пациентам с АГ 2–3-й степеней, всем пациентам с сахарным диабетом и АГ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога с целью проведения офтальмоскопии (геморрагии, экссудаты, отек соска зрительного нерва) для выявления гипертонической ретинопатии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140/90
- 140/90
Всем пациентам с АГ, получающим лечение, независимо от возраста и степени риска, рекомендуется в качестве первого целевого уровня снижать АД до значений <140/90 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
- ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация АГП, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации для большинства пациентов должны включать ингибитор ренин-ангиотензиновой системы (иРААС) (ингибиторы АПФ или БРА) и АК или диуретик.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничить употребление соли
- ограничить употребление соли
Немедикаментозные методы лечения АГ уменьшают потребность в антигипертензивных средствах (АГП) и повышают их эффективность.
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статины
- статины
У пациента выявлена дислипидемия: уровень общего холестерина 6,7 ммоль/л, ХС ЛПНП - 5,8 ммоль/л, что требует проведения гиполипидемической терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: альтернативная двухкомпонентная комбинация
- альтернативная двухкомпонентная комбинация
На 1 шаге терапии необходимо назначать препараты в оптимальных терапевтических дозах, которые могут обеспечить достижение целевого АД в указанные сроки. В этом случае при недостижении целевого АД рациональным будет переход на следующий шаг.
Шаги АГТ предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или переход на альтернативную двухкомпонентную комбинацию с применением препаратов с другим механизмом действия, или сразу переход на 3-компонентную схему лечения. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. в течение 3 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лизиноприл, амлодипин, индапамид
- лизиноприл, амлодипин, индапамид
К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста рецепторов ангиотензина II
- ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста рецепторов ангиотензина II
К запрещенным комбинациям относится комбинация двух иРААС, АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА и ББ с недигидропиридиновым АК (селективным блокатором кальциевых каналов с прямым действием на сердце)).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровнем АД
- уровнем АД
АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченых пациентов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)