Урология - кейс 21 — задача № 21
Мужчина 60 лет при обследовании в поликлинике по месту жительства, при комплексном ультразвуковом исследовании, заподозрено объемное образование, располагающееся в воротах левой почки, округлой формы размером 8 см в диаметре, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 60 лет при обследовании в поликлинике по месту жительства, при комплексном ультразвуковом исследовании, заподозрено объемное образование, располагающееся в воротах левой почки, округлой формы размером 8 см в диаметре, направлен в урологическую клинику для определения дальнейшей тактики лечения.
Жалобы
На окрашивание мочи кровью, боль в поясничной области слева
Анамнез заболевания
Впервые в жизни отметил примесь крови в моче с червеобразными сгустками 10 дней назад, боль в течение последних 3-х месяцев
Анамнез жизни
Хронический гастрит
Курит до 1 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет
Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает
Женат, двое детей
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 98 кг, рост 190 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: с-м поколачивания отрицательный справа, слева слабоположительный, пальпируемых образований в поясничной области не выявлено, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
Результаты инструментальных методов обследования
МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Правая почка без особенностей. В среднем сегменте левой почки определяется образование, расположенное полностью интраренально размером 6 см на 8 см активно накапливающее контрастный препарат. Образование не выходит за пределы капсулы почки, деформирует среднюю группу чашечек без признаков прорастания.
КТ органов грудной клетки
Органы грудной клетки без патологических изменений
Урофлоуметрия
Максимальная скорость мочеиспускания 18,1 мл/с, средняя 14 мл/с
Позитронно-эмиссионная томография
Определяется очаг патологического накопления в левой почки размером до 8см
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови (мочевин, креатинин, щелочная фосфатаза)
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* |
| АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л) | 21 | 7 - 31 |
| Альбумин (г/л) | 41 | 35 - 52 |
| АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л) | 16 | 4 - 32 |
| Белок общий (г/л) | 66 | 64 - 83 |
| Билирубин общий (мкмоль/л) | 14,5 | 2 |
| Билирубин прямой (мкмоль/л) | 2,0 | <5,1 |
| Гликированный гемоглобин HbA1c, % | 5,7 | 4,8 - 6 |
| Железо (мкмоль/л) | 24 | 6,6 - 26 |
| K - калий (ммоль/л) | 5,2 | 3,7 - 5,4 |
| Ca - Кальций общий (ммоль/л) | 2,37 | 2,1 - 2,42 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 87 | 80 - 115 |
| СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI | 59 | |
| Мочевая кислота (мкмоль/л) | 318 | 142 - 340 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,9 | 1,7 - 8,3 |
| Na (ммоль/л) | 141 | 120 - 150 |
| Триглицериды (ммоль/л) | 1,5 | 0,1 — 1,7 |
| Холестерин (ммоль/л) | 4,8 | 3,3 - 5,2 |
| Холестерин ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 | 1,15 - 2,6 |
| Холестерин ЛПНП (ммоль/л) | 2,9 | 1,1 – 3 |
| Щелочная фосфатаза (Ед/л) | 110 | 5 - 240 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови в пределах нормы
Общий анализ мочи
| *Показатель* | *Результат* | *Норма* |
| Цвет | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | прозрачная | |
| Удельная плотность (SG), г/мл | 1,015 | 1,018 - 1,03 |
| Кислотность (pH) | 5,5 | 5 - 6 |
| Лейкоциты (LEU), в 1 мкл | 0 | 0 - 10 |
| Нитриты (NIT) | 0 | 0 |
| Белок (PRO), г/л | 0 | 0 - 0,3 |
| Глюкоза (GLU), ммоль/л | 0 | 0 |
| Кетоны (KET), ммоль/л | 0 | 0 - 0,5 |
| Эритроциты (BLD), в 1 мкл | 15-20 | 0 – 5 |
| В общем анализе мочи повышено количество эритроцитов |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Опухоль левой почки сТ2aN0M0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ органов грудной клетки; МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
- КТ органов грудной клетки
Пациентам с подтвержденным диагнозом ПКР стадии ≥cT1b и/или cN1 и/или имеющих общие симптомы заболевания, и/или с выявленной анемией и тромбоцитозом рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (в ряде случаев с в/в болюсным контрастированием) с целью оценки состояния органов грудной клетки и исключения метастатического поражения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1) - МСКТ забрюшинного пространства, брюшной полости
Рекомендуется КТ органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием, в ряде случаев – КТ органов брюшной полости.
КТ – стандарт диагностики ПКР. КТ позволяет оценить локализацию, размеры, количество опухолей почки, их синтопию с внутрипочечными структурами и окружающими органами, выявить и определить характеристики опухолевого венозного тромба, оценить состояние зон регионарного метастазирования, исключить метастатическое поражение органов брюшной полости. Толщина среза КТ должна составлять 5 мм или менее. Новообразования почечной паренхимы описываются как солидные или кистозные.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы)
- общий анализ мочи
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование почек выполнить общий клинический анализ мочи с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1) - биохимический анализ крови (мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы)
Рекомендуется всем пациентам при подозрении на злокачественное новообразование почек выполнить развернутый общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови, включающие исследование уровня альбумина в крови, скорости оседания эритроцитов, активности лактатдегидрогеназы, активности щелочной фосфатазы, исследование уровня ионизированного кальция в крови, уровня общего кальция в крови, оценку анемии, с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Опухоль левой почки сТ2aN0M0
- Опухоль левой почки сТ2aN0M0
Установлен на основании данных МСКТ, лабораторных данных
КТ – стандарт диагностики ПКР. КТ позволяет оценить локализацию, размеры, количество опухолей почки, их синтопию с внутрипочечными структурами и окружающими органами, выявить и определить характеристики опухолевого венозного тромба, оценить состояние зон регионарного метастазирования, исключить метастатическое поражение органов брюшной полости. Толщина среза КТ должна составлять 5 мм или менее. Новообразования почечной паренхимы описываются как солидные или кистозные.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Стадирование рака почки осуществляется в соответствии с классификацией TNM UICC 8-го пересмотра (2017 г.). Категории pT и pN соответствуют клиническим категориям T и N.
** cТ2a - опухоль > 7 см, но ≤ 10 см, не выходит за пределы почки.
(2)
Уретероскопия является лучшим методом для диагностики опухоли верхних мочевых путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефрэктомии
- нефрэктомии
Рекомендуется выполнение РН у пациентов с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) при опухолях, не подходящих для резекции почки – полностью интраренальная опухоль.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
При выполнении РН у пациентов с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1-Т2N0M0) следует использовать удобный для хирурга доступ (предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу). Объем операции должен включать удаление почки с паранефральной клетчаткой. При отсутствии радиологически определяемых опухолевых узлов в ипсилатеральном надпочечнике, подтвержденном при интраоперационной ревизии, адреналэктомия со стороны поражения почки не показана. Регионарная лимфаденэктомия может быть выполнена со стадирующей целью по решению оперирующего хирурга.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсолютных противопоказаний к нефрэктомии
- абсолютных противопоказаний к нефрэктомии
Показания к РП: выделяют абсолютные, относительные и элективные показания к РП. Абсолютными показаниями к органосохраняющему лечению считаются наличие опухоли единственной почки, в том числе единственной функционирующей, или двустороннее опухолевое поражение почек. К относительным показаниям относят опухоль почечной паренхимы при функционирующей контралатеральной почке у пациентов с сопутствующими заболеваниями, способными привести к ухудшению почечной функции (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, сахарный диабет, АГ, атеросклероз сосудов, нефросклероз и др.). Элективные показания к органосохраняющему хирургическому лечению имеют пациенты с клинически локализованным ПКР (стадии сТ1- Т2N0M0) с интактной второй почкой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не возможно отнести ни одну существующую методику
- не возможно отнести ни одну существующую методику
Эффективной профилактики ПКР не существует.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мультидисциплинарный подход к уменьшению выраженности болевого синдрома
- мультидисциплинарный подход к уменьшению выраженности болевого синдрома
Рекомендуется мультидисциплинарный подход к уменьшению выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде с включением физической реабилитации (ЛФК), лечения положением, психологических методов коррекции боли (релаксации), чрескожной электростимуляции (акупунктуры).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана пациентам с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами
- показана пациентам с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами
Рекомендуется лучевая терапия у пациентов с генерализованным ПКР с интенсивным болевым синдромом, обусловленным костными метастазами, с целью снижения интенсивности боли и улучшения качества жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: криоаблация и радиочастотная аблация
- криоаблация и радиочастотная аблация
Рекомендуется проведение минимально-инвазивных методов лечения (радиочастотной аблации (РЧА) или криоаблации) опухоли почек у отдельных пациентов с ПКР стадии cТ1aN0M0 в возрасте старше 75 лет и/или имеющих тяжелые сопутствующие или конкурирующие заболевания, обусловливающие ожидаемую продолжительность жизни <5 лет и/или ассоциированные с высоким операционным риском.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3, 6,12 месяцев; ежегодно
- 3, 6,12 месяцев; ежегодно
Предпочтительно выполнение КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием (при отсутствии противопоказаний) или − менее желательно − УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства через 3, 6 и 12 мес после РП или РН, далее – ежегодно;
рентгенография или КТ грудной полости ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0 % (4,8 % в мужской, 3,4 % в женской популяции). В 2017 г. в России было зарегистрировано 13 556 новых случаев рака почки, стандартизованный показатель заболеваемости достиг 16,9 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости за период с 2007 по 2017 г. составил 24,1 %.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак паренхимы почки, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гибкую уретеропиелоскопию
- гибкую уретеропиелоскопию
Уретероскопия является лучшим методом для диагностики УРВМП. С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95 % случаев, можно оценить вид опухоли, взять биопсию, определить степень злокачественности опухоли в 90 % случаев с низким уровнем ложно-отрицательных результатов. Также с помощью данного метода можно получит материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, выполнить ретроградную пиелограмму.
Клинические рекомендации Минздрава России. Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)